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第四节全子宫切除术

来源:妇产科学
摘要:第四节全子宫切除术此手术多用于切除子宫肿瘤及某些子宫出血和附件病变等,下面介绍经腹部切除全子宫及附件(图248)的操作法。图248全子宫及右侧附件切除范围示意图图249子宫局部解剖面观B膀胱Ur左侧输尿管BL阔韧带前叶附着处UA左侧子宫动脉Ut子宫VA左侧阴道动脉UAu子宫动脉上行支R直肠V阴道图......

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第四节 全子宫切除术

  此手术多用于切除子宫肿瘤及某些子宫出血和附件病变等,下面介绍经腹部切除全子宫及附件(图248)的操作法。

图248 全子宫及右侧附件切除范围示意图

图249子宫局部解剖面观

B膀胱     Ur左侧输尿管 BL 阔韧带前叶附着处

 UA左侧子宫动脉  Ut 子宫 VA左侧阴道动脉

UAu 子宫动脉上行支 R直肠 V阴道 

图250 切除子宫时主要血管的缝扎部位

1 保留附件时的缝扎处 2 切除附件时的缝扎部位

X-X'为阔韧带的相对无血管区

  手术时,必须注意勿损伤输尿管,并尽可能减少失血,为此,术者必须熟悉子宫的局部解剖关系,尤其是血管的分布及输尿管的部位和走向(图4、242、249、250)。

  一、手术步骤

  (一)切口

  取下腹正中切口,从脐下至耻骨联合上缘。

  (二)缝扎盆漏斗韧带及圆韧带

  进入腹腔后先探查,了解病变范围。

  以有齿止血钳夹子宫两角,用作牵引及阻断子宫动脉上行支血流(图251)。用7号丝线在距子宫角2~3cm处缝扎圆韧带,在稍离开盆壁处(以避开输尿管)双重缝扎骨盆漏斗韧带。骨盆漏斗韧带内有卵巢动脉及静脉丛通过,透光下可看到很清楚,须全部缝扎紧(图250、252)。

图251 1.应斜向钳夹,以阴断全部上行血流

2.垂直夹,可将部分血管遗漏

图252缝扎韧带及骨盆漏斗韧带

  (三)切断韧带及切开子宫膀胱腹膜反折

  提起子宫及缝扎线,剪断骨盆漏斗韧带及圆韧带,子宫方面的血流已在宫角处被阻断,故切断韧带时仅有少量回血,一般不需另行钳夹止血。剪开骨盆漏斗韧带与圆韧带之间的阔韧带前叶,向前游离,剪开子宫膀胱腹膜反折至对侧(图253)。

  (四)游离子宫体

  用手指沿子宫膀胱间疏松结缔组织平面轻轻将膀胱稍向下分离,显露部分宫颈,再稍分离其两旁组织,可显露子宫动、静脉。在血管下方距宫颈旁约2cm处有输尿管通过(图254)。然后剪断宫体两旁阔韧带后叶组织至子宫动脉上方,剪切时多不出血,但应稍离开宫体切断,避免损伤靠近宫体两侧的子宫动脉上行支。至此,宫体即完全游离,两侧仅有少量组织与阴道侧穹窿相连(图255)。

图253剪断韧带及切开子宫膀胱腹膜反折

图254阔韧带前叶和腹膜反折全部切开及右侧输尿管的走向示意图(输尿管不经剥离不能见到,但可触摸到)

  (五)游离子宫颈

  适当用手向头侧牵提子宫,用拇指将膀胱进一步推送至宫颈外口水平以下,同时向两边缓缓推挤开输尿管(图256、257)。如注意向两旁探索,可在距宫颈约2cm处扪及一索状物从指尖下滑动,即为输尿管。只要平面准确,推下膀胱多无困难,出血也不多。如有困难,多与进入的平面过深有关,也可能因炎症粘连所致,应查清后再分离。必要时可进行锐性剥离。扪清输尿管所在部位后再处理宫颈两旁组织,对避免损伤输尿管有积极意义。

图255 游离子宫体

图256 分离膀胱及推开输尿管

图257分离膀胱的矢状剖面示意图 (膀胱已推离至宫颈外口水平以下)

图258 处理宫颈旁组织右下插图:缝扎完

后将子宫动脉再用7号丝线扎一道以确保安全

图259 宫颈旁下钳法 紧贴宫颈 钳夹,尽量避开输尿管

图260 再在两侧各下一把钳后切开阴道前穹窿

  宫颈两旁静脉丛较丰富(图250)过分用力推挤有时可损伤静脉管壁引起出血,应注意之。如静脉破裂出血,用纱布压迫片刻多即止血,而钳夹则常使破口扩大,且越来越大,不但不易止血,反易损伤邻近的输尿管。

  牵开膀胱,用有齿止血钳一把紧贴宫颈的两侧缘将主韧带(阔韧带基底部组织,内有子宫动静脉通过)及子宫骶骨韧带一并夹紧,这样子宫的血运已基本上被阻断,再向上用力牵提子宫,即可阻断来自阴道方面的少量血流。先切断一侧,用7号或10号丝线缝扎,为安全起见,再将动脉断端用7号线扎一道(图258、259)同法处理对侧。操作中除有少量子宫回血外,多不出血。一般经此处理后,即可将子宫切除。如宫颈较肥大,可按同法分两步或三步来游离宫颈,最后切除子宫(图260)。我们置单钳于宫颈侧,是为了能离输尿管更远一点操作,增加安全性。

图261 将干纱布塞进阴道

图252环切阴道穹窿

图262 切除子宫

图264缝合阴道断端

  (六)切除子宫

  在子宫直肠窝填入纱布垫一块,以吸收可能从阴道漏出的分泌物。提起子宫,切开阴道前穹窿,钳夹并提起阴道前壁,从切口塞入一小块纱布,以防止阴道内积液流出,污染盆腔(图261)。然后钳夹宫颈前唇向上提,沿阴道穹窿剪开,切除子宫(图262)。环切阴道穹窿时,随时注意将宫颈提起,使既利于剪切,而又不与周围接触,防止污染(图263)。每切开一段即将阴道断端夹住,以减少出血,并用以牵引,便于切除子宫后缝合。

  凡与阴道接触过的器械,用后立即置于污染盆内。

  (七)缝合阴道断端及盆腔腹膜

  切去子宫后,用碘酒、酒精棉球涂擦阴道断端,然后用1号或2号铬制肠线作“8”字间断缝合(图264)或连续缝合。注意缝好断端的两角。最后,仔细检查两侧输尿管的粗细及蠕动情况以及各缝合点有无出血等。如无异常,先连续缝合盆腔腹膜(图265、266),然后常规关闭腹腔。术毕从阴道内抽去纱布。

 

图265 对合盆腔腹膜以覆盖粗糙面

图266 缝合完毕

作者: 2006-1-15
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