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高血压、胸背部疼痛、休克

来源:山东医药
摘要:甲状腺功能亢进(简称甲亢)系由多种病因导致甲状腺功能增强,分泌过多甲状腺激素所致的一组临床综合征,本病可影响全身多系统、多器官,女性多于男性。因甲状腺功能亢进进展缓慢,部分患者缺乏典型的临床表现,或仅以突出的某一系统的临床症状为主要表现,故临床常易被误诊,延误治疗,严重者可以危及生命,现就曾误诊的2......

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  甲状腺功能亢进(简称甲亢)系由多种病因导致甲状腺功能增强,分泌过多甲状腺激素所致的一组临床综合征,本病可影响全身多系统、多器官,女性多于男性。因甲状腺功能亢进进展缓慢,部分患者缺乏典型的临床表现,或仅以突出的某一系统的临床症状为主要表现,故临床常易被误诊,延误治疗,严重者可以危及生命,现就曾误诊的28例甲亢病人,进行误诊原因分析。

  1 临床资料

  本组收集28例资料中,男性7例,女性21例,年龄26-62岁之间,误诊时间最短者两周,最长者20年。28例病人均经血清甲状腺激素测定而确定诊断。在误诊病例中,误诊为周期性麻痹者6例;冠心病、心衰、心绞痛者4例;风心病2例;肺心病2例;慢性结肠炎3例;糖尿病8例,其中糖尿病酮症酸中毒2例。在这28例误诊病例中,除一例因误诊为糖尿病酮症酸中毒,误诊误治,最后出现甲状腺危象死亡外,其余均经改正治疗好转或痊愈。

  2 误诊原因分析

  2.1 误诊为周期性麻痹6例,在6例中女性1例,男性5例。

  典型病例分析:患者男性,34岁,农民,平日从事体力劳动,发病前一天因大量饮酒后,次晨出现四肢软瘫,胸闷憋气,家属认为酒醉未醒,送来急诊,当时查病人神清,四肢软瘫,双下肢较重,病理反射阴性,血钾2.56mmol/L,诊为低钾麻痹。经补钾治疗,症状缓解。约半月后,病人再次出现四肢软瘫,呼吸困难,就诊时病人神志清楚,呼吸急促,大汗,心率120次/分。双下肢肌力0级,双上肢肌力Ⅱ级,甲状腺触诊略大,质软,可闻及血管杂音,血糖4.5mmol/L,血钾2.11mmol/L,继续补钾治疗。追问病史,病人有慢性腹泻近10年,近几年渐进性消瘦,无眼突,考虑甲亢,经甲功测定:TT3、TT4、FT3、FT4均明显增高,确诊为甲亢。

  分析:本例病人误诊的原因是:首诊时未能做详细的体格检查,未发现甲状腺肿大,没有重视病人的伴随症状,有心慌、出汗及病人近十年的慢性腹泻,渐进性消瘦等表现,所以造成误、漏诊。因此,对于出现急性四肢对称性软瘫的病人,应做详细的检查,及病史询问,特别是甲状腺检查及甲状腺功能测定,应做为常规检查项目。

  2.2 误诊为冠心病、心衰

  在甲亢病人中,有很大部分人,特别是中老年人,大多以心衰为主诉就诊。有的病人可见心慌,活动后加重,全身无力,动则喘憋,胸闷,甚至伴双下肢浮肿,心电图可表现心动过速、心房纤颤或伴左心室肥厚,ST-T改变等,很容易误诊为冠心病、心衰、心绞痛等。

  典型病例:女,62岁,已有糖尿病史5年,冠心病史5年,此次入院前3天出现明显乏力、气短、胸闷、呼吸急促,伴腹泻、出汗、烦燥不宁,心电图报:窦性心动过速,左心室肥厚伴劳损。血糖25.6mmol/L,尿糖,尿蛋白,尿酮体,CO2CP 27.12vol/L,以冠心病、糖尿病、酮症酸中毒收住院,入院后给予胰岛素治疗纠正高血糖及酸中毒,血尿糖很快控制,酸中毒纠正,但病人心率一直波动在130-160次/分,反复加重性呼吸困难,出汗较多,喘憋烦燥,平卧后呼吸困难,两肺湿罗音明显,伴有腹泻,大便10-20次/日,应用洋地黄等抗心衰药物治疗效果不明显,做超声心动图检查报告,左房左室轻度增大,二尖瓣环钙化,主动脉环钙化,进一步体查发现,甲状腺轻度增大,血管杂音存在,考虑为甲亢性心脏病,经甲状腺功能测定:TT3 3.47ng/dl(正常值0.79-1.73ng/dl),确认为甲亢。

  分析:甲亢时由于基础代谢率增高,及过多的甲状腺激素对心肌的直接作用,使心律加快,心律失常,心肌收缩力增强,甚至出现心衰及心绞痛等。老年人冠心病发病率虽然较高,但对长期心衰、心动过速、心房纤颤的病人,抗心衰药物治疗效果不好时,应作甲状腺功能测定,尽可能避免因定式思维所造成的误漏诊机会。

  2.3 误诊为风心病2例。此2例均为女性,1例42岁,1例55岁。

  典型病例:患者,女性,55岁。常感心慌、心悸、不安,易出汗,伴双膝关节疼痛,体格检查,血压17/10KPa,两颧红赤,口唇紫绀,心界向左扩大,心率平均150次/分,心律不齐,二尖瓣听诊区可闻及Ⅲ级收缩期杂音,双下肢不肿,双膝关节无红肿,心电图示:心房纤颤,偶发室性早搏,左心室肥厚伴劳损。病人曾在院外诊为风心病,长期服用地高辛。入院后仍按风心病治疗,强心利尿,症状无明显改善,且出汗较多,超声心动图报告,左心室扩大,各瓣膜无缺损性改变,不支持风湿性心脏瓣膜改变,因病人出汗较多,心率增快明显,心房纤颤,怀疑甲亢性心脏病,经甲功测定。TT3 448.1ng/dl(正常值71-230ng/dl),确诊为甲亢性心脏病。

  分析:甲亢性心脏病人,可出现心脏增大、心缩期和/或舒张期杂音,心律失常,而心房纤颤在老年人多见,还可有心衰等表现,特别是因为甲亢引起的骨骼肌肉改变,可出现肌肉酸痛、关节疼痛等,常可误诊为风心病,此病人虽有关节疼痛,同时伴有出汗较多,渐进性消瘦,心房纤颤,应用强心利尿药效果不好,超声心动图可看出风湿性心脏瓣膜改变,所以对老年人出现的心房纤颤、心脏杂音不应仅想到风心病可能,应详细询问病史,多方检查。

  2.4 误诊为糖尿病8例,其中糖尿病酮症酸中毒2例。

  典型的甲亢病人,也可见多饮、多食、多尿、消瘦的三多一少症状。且血糖化验可以偏高,在中老年人常被误诊为糖尿病,甚至可出现酮症或酮症酸中毒,严重者可危及生命。

作者: 王风华卜培丽 2004-9-24
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