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慢性腹泻、全身水肿伴胸腔积液、肺部感染病案

来源:中华首席医学网
摘要:1病历摘要患者张某,男,48岁,因腹泻半年,全身性水肿、咳嗽气喘、胸胁满痛1个月,于1997年12月20日入院。自本年端午节以来因饮食不慎,嗜食生冷,遂发生腹泻、腹胀、肠鸣、大便稀糊样而恶臭、时有完谷不化、每日3~5次。纳食呆少,日渐消瘦,以后足部及颜面浮肿、渐遍及全身。入院查体:体温38℃,脉搏80次/分,呼吸24......

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  1 病历摘要

  患者张某,男,48岁,因腹泻半年,全身性水肿、咳嗽气喘、胸胁满痛1个月,于1997年12月20日入院。

  患者因患消化性溃疡病多年,于1993年7月接受胃次全切除,胃空肠吻合术。术后恢复较差,几年来身体欠佳。自本年端午节以来因饮食不慎,嗜食生冷,遂发生腹泻、腹胀、肠鸣、大便稀糊样而恶臭、时有完谷不化、每日3~5次。经当地予庆大霉素、野麻草等,效果不好,反复发作,但无脓血便及明显里急后重感。纳食呆少,日渐消瘦,以后足部及颜面浮肿、渐遍及全身。近1个月,因不慎感冒,开始畏寒发热、咳嗽痰稠,继则畏寒微热、气喘不能平卧、胸胁满痛、口干不欲多饮、小便短少、腰膝酸软。

  既往史:4年前患消化性溃疡经手术治疗,无肺结核病、心脏病、肾脏病、痢疾病史,无黄疸病史。无食物、药物过敏史。

  入院查体:体温38℃,脉搏80次/分,呼吸24次/分,血压14/9kPa,发育一般,营养欠佳,贫血外观,慢性重病容。半坐卧位,神志清楚,颜面四肢有指压性水肿,皮肤巩膜无黄染,耳、鼻、眼无异常。周身浅表淋巴结未触及肿大,甲状腺无肿大,颈外静脉无怒张,气管居中,胸廓对称,肋间隙稍饱满,两侧语颤减弱,叩之较实,两肺可闻及干湿性罗音、呼吸音减弱,心界不大,心率80次/分、律齐,心尖区可闻及Ⅱ级收缩期杂音,P2不亢进。剑突下、腹壁正中有一切口疤痕约10cm,腹胀,腹肌不紧张,下腹部有移动性浊音,肝脾未触及,未扪及肿物。脊柱四肢无畸型,无杵状指,肾区无叩击痛。肛门指检平滑,无狭窄及结节肿物触及,无血样粘液,膝反射减弱,舌体胖大、舌质偏淡、舌苔白而微黄,脉象细数而滑。

  放射检查:(1)支气管性肺炎,(2)两侧胸腔有少量积液。

  化验室检查:血常规:血红蛋白75g/L,血红细胞2.65×1012/L,血白细胞11.6×109/L,中性0.80,淋巴0.19,嗜酸0.01。肝功能:麝浊4U、谷-丙转氨酶25U、γ-谷氨酰基转移酶50U。总蛋白52g/L,白蛋白35g/L,球蛋白17g/L。生化检查:钾3.5mmol/L,钠136mmol/L,钙2.1mmol/L。血沉38mm/h。尿常规无异常。大便常规:半液状,少许粘液,阿米巴(-)。

  中医四诊摘要:全身凹陷性水肿,大便溏泄,完谷不化,纳食欠佳,畏寒微热,咳嗽气喘,不能平卧,胸胁胀满,咳唾引痛,痰稠微黄,口干不欲多饮,腰膝酸软,神志清楚,双目少神,面色无华,声低无力,舌体胖大、舌质偏淡、苔白微黄,脉细数而滑。

  诊断:中医诊断:(1)水肿,(2)泄泻,均属脾肾两虚;(3)咳嗽,(4)气喘,(5)痰饮,均属肺脾两虚,痰、热、水饮停于胸胁。西医诊断:(1)营养缺乏性水肿,(2)胃原性慢性腹泻,(3)细菌性小叶性肺炎,(4)胸腔积液(双侧)。

  2 病例讨论(1997年12月26日)

  住院医师甲:本病例始因胃次全切除、胃空肠吻合术后,体质亏虚,复因饮食不节,寒冷不适,湿困脾土,脾失健运,水谷不化,故腹胀腹泻。“诸病水液澄彻清冷,皆属于寒”。命门火衰、火不生土,后天之本不能司其运化之职,营养吸收欠佳,水湿积聚则为肿。复因风热、痰饮上犯于肺,停于胸胁,肺失肃降而成咳嗽、气喘、胸胁胀满、咳唾引痛。故宜温补脾肾、化饮渗湿,方用四神丸合理中汤、葶苈大枣泻肺汤加减治之。

  住院医师乙:本病腹泻—水肿—咳嗽—气喘,畏寒发热、胸胁胀满、咳唾引痛,渐次相继发生。胃术后4年身体欠佳,观其病史、病因、临床症状、体征及化验、放射等检查,因属胃原性腹泻,长期腹泻造成营养不良,血浆蛋白低下,遂成水肿。本病之水肿应与心原性水肿、肾病性水肿仔细鉴别。本例无肺心病、风湿病、肾脏病史可寻,临床无右心室肥大及功能不全体征,尿常规正常。发热、咳嗽、气喘、胸胁胀满等症乃发生在腹泻水肿之后,临床常见于老年人、长期卧床尤易伴发肺部感染,出现内伤兼夹外感、本虚标实、寒热错杂之症。

  住院医师丙:本例慢性腹泻半年,胃肠功能紊乱,营养吸收障碍,血浆蛋白过低,引起血管内胶体渗透压降低而成营养不良水肿。但要慎重地排除肠肿瘤、肠结核、肠阿米巴病、肠寄生虫病、细菌性痢疾等以免延误病情而失去根治时机。

  主治医师丁:胃大部切除术后,消化机能改变,或继发倾倒综合征等造成营养障碍并非罕见。临床常见于术后体重不增加而减轻,大便次数增多、多在晨起或餐后、糊状便多于水样便、粪内含有脂肪和肌纤维,或伴有缺铁性贫血、B族维生素缺乏等。复习病史,本例应考虑是术后胃原性腹泻、营养吸收障碍、血浆蛋白过低(总蛋白52g/L)而致水肿。由于长期卧床遂伴发肺部感染,故见发热、咳嗽、气促,病人舌体胖大、舌质偏淡、苔白微黄,脉细数而滑,属肺脾肾亏虚、痰湿内停。复感风热,而痰热、水饮停于胸胁,即“脾为生痰之源,肺为贮痰之器”。治以补益肺脾肾、温化痰饮水湿为主。

  主治医师戊:详细询问病史,病人始于胃手术后,脾胃虚弱,复因饮食不节、嗜食生冷,湿困脾土,下生洞泻,脾虚不能制水,水湿壅盛,必损其阳。盖水为至阴,故其本在肾,水化于气,故其标在肺,水惟畏土,故其制在脾。脾虚进一步发展,必然导致肾阳亦衰;如果肾阳衰微,不能温养脾土,则可使本病更加严重,故以温阳健脾益肾之法而治之。

作者: 罗锡万 罗进生 张立荣 2004-9-24
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