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功能异常移植肾的临床和活检病理分析

来源:中华泌尿外科杂志 1998年第4期第19卷
摘要:我院自1993年2月以来为21例移植肾功能异常患者进行了穿刺活检,报告如下。临床资料肾移植患者男8例,女13例。原发病为慢性肾小球肾炎18例,糖尿病肾病1例,再次移植2例(首次移植肾因慢性排斥失功)。血肌酐异常或(和)尿蛋白阳性分别发现于术后1~40个月。...

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  我院自1993年2月以来为21例移植肾功能异常患者进行了穿刺活检,报告如下。

  临床资料 肾移植患者男8例,女13例。平均年龄35.6±11.3岁。原发病为慢性肾小球肾炎18例,糖尿病肾病1例,再次移植2例(首次移植肾因慢性排斥失功)。手术方法为供肾动、静脉与髂外动、静脉端侧连续吻合,术后免疫抑制剂为ATG+Pred+Aza+CsA顺序性用药。血肌酐异常或(和)尿蛋白阳性分别发现于术后1~40个月。活检为B超引导真空抽吸针或组织切割针在肾上极穿刺,活检组织常规切片、免疫组化及电镜观察。病理诊断标准:排斥反应按Banff移植肾排斥组织学诊断标准〔1〕,移植肾肾炎(GN)按文献标准[2]。

  结 果 首次移植者19例中慢性排斥(CR)8例;GN 10例,其中膜性肾炎(MGN)4例,膜增殖性肾炎(MPGN)4例,糖尿病肾病(DGS)1例,节段性局灶性肾小球硬化(FSGS)1例;诊断不明确1例。再次移植2例,CR和MGN各1例。其中DGS1例为再发性。CR 9例中7例表现肾间质重度纤维化,肾小管萎缩>30%,部分小动脉内膜纤维性增生呈同心圆样,少数有泡沫样细胞,电镜见肾小管萎缩溶解,胶原纤维增生,楔入萎缩的肾小管。其中1例合并有间质炎性细胞,多数为单核细胞浸润,动脉内膜略增厚,病理诊断为CR合并轻度AR。以上7例平均存活52个月(12~72个月)后全部失功。另两例肾小管萎缩<20%,轻度间质炎性细胞浸润和纤维增生,小动脉改变不明显;临床出现移植肾功能异常时间晚且存活至今。11例GN的病理特点与普通肾病无明显差异,但部分具有特异性CR病理改变,其中3例MGN合并有部分肾小管萎缩,间质纤维化及炎性细胞浸润;1例MPGN合并肾小管萎缩及间质炎性细胞浸润,小管周围胶原纤维增生,DGS间质及小球大量灶性炎性细胞浸润等。MGN5例全部存活,MPGN 4例中失功1例存活35个月,DGS和FSGS分别存活49和25个月失功。1例诊断不明,总数4个肾小球2个可见系膜基质及细胞轻度增生,部分近曲小管胞浆肿胀,基底膜略厚,间质轻度纤维增生,IgA(+),因活检组织少未能行电镜检查,且患者拒绝复检,诊断不明,肾功能基本正常。全部病例经活检后均无并发症。

  讨 论 病理活检对移植肾极为重要。移植肾病变的临床表现比较单一,多以蛋白尿、Cr上升为主,临床诊断及鉴别诊断困难。本组21例移植肾功能异常者,病理诊断病因复杂多样,单靠临床征象难以确诊。

  本组CR占全部失功患者的70%(7/10例),提示CR仍是导致移植肾异常及失功的主要因素。

  GN以MGN多见,其次为MPGN。文献报道复发性肾炎以MPGN Ⅱ型、IgA肾病及FSGS最为常见,总复发率很低。本组5例MGN无1例失功,MPGN4例中1例失功,FSGS和DGS各1例均失功,提示MGN预后最好,此结果与文献报道相同。

  可以明确诊断为再发性肾炎的只有1例Ⅱ型糖尿病肾病患者,术后继续胰岛素治疗并于第4年出现肾功能异常,活检为DGS合并AR,存活49个月。DGS是肾移植术后代谢性疾病再发最常见的一种,因此术后仍需要严格控制血糖,合理应用免疫抑制剂等,减缓疾病进程。

参 考 文 献

  1 Solez K, Axelsen RA, Benediktsson H, et al. International standardization of criteria for histologic diagnosis of renal allograft rejection, the banff working classification of kidney transplant pathology. Kidney Int, 1993,44∶41.

  2 王海燕主编.肾脏病学.第二版.北京∶人民卫生出版社.1996,642-682.

作者: 马俊杰徐健于立新杨铁成王国保 2004-9-24
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