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影响肾移植远期预后的主要因素

来源:肾脏病与透析肾移植杂志
摘要:如何改善肾移植的远期预后和通过增加供体而增加肾移植的数量,是现今肾移植面临的两大问题。本文扼要介绍影响肾移植远期预后的主要因素,以及可能有助于克服供体短缺的一些措施。1影响肾移植远期预后的主要因素影响肾移植远期预后的因素很多,其中最重要的因素包括[1~3]:1.1移植中心效应美国一项对27000多例尸体肾移......

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  如何改善肾移植的远期预后和通过增加供体而增加肾移植的数量,是现今肾移植面临的两大问题。本文扼要介绍影响肾移植远期预后的主要因素,以及可能有助于克服供体短缺的一些措施。

  1 影响肾移植远期预后的主要因素

  影响肾移植远期预后的因素很多,其中最重要的因素包括[1~3]:

  1.1 移植中心效应 美国一项对27000多例尸体肾移植的回顾性研究结果显示:不同移植中心,其移植肾1年存活率从52%到100%不等,移植肾半寿期(a graft half-life)从3年到25年不等。目前认为,移植中心效应是影响肾移植预后最重要的因素,仅次于HLA相同孪生同胞间移植对移植效果的影响。

  1.2 受体(患者)年龄 新近,欧洲透析移植协会报告,20岁以下患者移植肾的5年存活率明显低于其它年龄组。另据报道,55岁以上患者移植肾的存活率低于15~54岁患者。儿童患者移植肾存活率较低,其原因主要与排斥反应比较频繁且严重有关;老年患者移植肾预后较差,则与老年死亡率较高有关。

  1.3 受体在术前体内即存在的抗体水平 肾移植患者体内致敏的淋巴细胞毒抗体数量愈多,术后移植肾失功的可能性愈大。Feucht和Opelz报道,术前患者体内存在的致敏淋巴毒抗体<10%,移植肾失功风险较小,淋巴毒抗体>50%,风险则相当高,淋巴毒抗体在11%~50%,介于上述二者之间。高敏患者,HLA配型相符程度对移植肾效果有明显地影响。移植术前,若通过免疫吸附或血浆置换清除体内的致敏抗体,则可以改善患者的预后。

  1.4 患者原发疾病 肾移植术后,患者原发性肾小球肾炎可复发并导致移植肾功能衰竭。其中,局灶节段肾小球硬化复发率较高,特别是儿童患者,可导致24%的移植肾功能衰竭;其次是膜增性肾炎Ⅱ型,可导致19%移植肾功能衰竭;其它类型的原发性肾炎可导致约4%移植肾功能衰竭。移植肾功能衰竭多发生在肾移植数年以后,但局灶节段肾小球硬化是个例外,2/3病例在2年内出现。

  同典型的原发性肾炎相比,继发性肾脏病如止痛剂肾病,肾淀粉样变性,多发性动脉炎肾损害患者,肾移植术后移植肾的存活率较低。其原因主要与继发性肾脏病死亡率较高有关,但狼疮性肾炎和韦格纳肉芽肿肾损害患者移植肾的存活率与原发性肾脏病者相当。

  1.5 HLA配型相容程度 移植国际协作研究组最近的大样本统计资料显示,随着HLA配型错配位点数目的增加,即使在环孢霉素A时代,尸体肾移植患者移植肾的存活率也逐步降低。但移植中心效应、第二次肾移植等因素,对肾移植预后的影响,比HLA配型更重要。

  1.6 供体年龄 美国组织器官分配联合网(UNOS)统计资料显示:尸体肾移植,18~34岁供体移植肾的预后最好;50~64岁供体移植肾的3年存活率比前者要低12.2%;65岁以上供体更低,达20.9%。但在活体供肾移植,供体年龄对移植肾预后的影响并不突出,50~64岁供体移植肾的3年存活率比18~34岁供体低3.5%,65岁以上供体低5.5%。

  1.7 供体性别 女性供体较男性供体移植肾3年存活率低5%。这种性别差异在二次移植更加明显。其原因可能与女性供体肾脏体积较小,肾功能不全进展速度更快有关。

  1.8 供体死亡原因 因脑外伤死亡的尸体供肾与因脑出血死亡的尸体供肾相比,前者移植肾1年存活率高4%。但这种统计学上的差别对临床几乎没有实际意义。

  1.9 供体与受体年龄差异 一项回顾性分析资料显示,尸体肾移植效果与供-受体年龄差有关。供体比受体年龄大5岁以上,移植肾1年存活率为66%;供体比受体年龄小5岁以上,移植肾1年存活率达84%;供-受体年龄相差5岁以内,移植肾1年存活率为72%。

  1.10 供体与受体体型差异 据UNOS资料分析,下列因素可使移植肾1年存活率减少3%~9%:受体与供体相比,体重超过40kg以上;身高超过40cm以上;体表面积及体积超过二倍以上。

  1.11 二次肾移植 二次移植者易发生移植肾功能衰竭,特别是因急性排斥致首次移植肾丢失者,或二次移植前患者体内已产生循环抗体者。进行第二次肾移植时,活体供肾的效果优于尸体供肾。

  1.12 移植肾功能延迟恢复 移植肾功能延迟恢复(delayed graft function,DGF)与移植肾远期预后不良有关。使用Eurocollins保存液,手术吻合时间超过45min者,术后移植肾功能延迟恢复的机会增加。尽管有人认为,供体年龄超过50岁,冷缺时间大于24h,可使移植肾延迟恢复增加,但现今还有人持不同看法。

  1.13 受体术前透析时间 Ponticili等认为,长期透析是导致移植肾远期预后不良的一项独立因素。

  1.14 急性排斥反应 虽然有报告,发生一次急性排斥反应,就可使移植肾半寿期从12.5年减少到6.6年。但也有报告,如果一次急排是完全可逆的,排斥后血清肌酐(SCr)值<130 μmol/L,排斥组与未排斥组移植肾6年存活率并没有明显地差别。

  1.15 免疫抑制方案 有对照的临床观察业已证明,环孢霉素A(CsA)治疗组移植肾的近期存活率、远期存活率,都优于硫唑嘌呤(Aza)治疗组。比较单用CsA,CsA+Aza,CsA+Aza+强的松(Pred)三种免疫抑制方案,移植肾的4年存活率并未发现显著差异。同第一代CsA相比,已证明新环孢素(新山地明),FK506,霉酚酸酯(骁悉),能够显著地减少急性排斥的危险。现今,人们期望sirolimus,breguinr(6-氟-2-3甲基-4-喹啉酸钠盐)、leflunomide或(和)抗白介素-2受体的单克隆抗体等新型免疫抑制剂,能使排斥反应进一步降低。

作者: 涂阳科杨敏尹广 2004-9-24
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