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有关传染病的误诊问题

来源:临床误诊误治杂志
摘要:KeywordsCommunicablediseases/diagnosisParasiticdiseases/diagnosisdiagnosticerrors传染病仍是当前危害人民健康的主要疾病之一,由于其具有传染性和流行性的特征,当其发生时,如未被及时确诊和得到正确有效的治疗,它所产生的后果不仅对病人本人造成伤害,有时对人群甚至对整个社会产生无法估计的损失,如贵州......

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  Key words Communicable diseases/diagnosis Parasitic diseases/diagnosis diagnostic errors

  传染病仍是当前危害人民健康的主要疾病之一,由于其具有传染性和流行性的特征,当其发生时,如未被及时确诊和得到正确有效的治疗,它所产生的后果不仅对病人本人造成伤害,有时对人群甚至对整个社会产生无法估计的损失,如贵州一名60岁外出打工农民,患腹泻返家后2天死亡,在大办丧事不久,即有十多人发生腹泻,从而引发一起霍乱暴发流行。从历史上看,霍乱已发生7次世界性的大流行,从90年代开始又有抬头,1992年并有新的生物菌型(O139霍乱弧菌)出现,同年我国新疆有5个县发生了该型霍乱暴发流行,此后迅速由沿海向内地传播,现在我国每年皆有一定数量的病例发生,且呈逐年增多之势。因此,传染病的正确诊治具有更重要的意义。

  1 传染病误漏诊概况

  统计本刊1996年1期~1999年3期所刊登的有关误漏诊和误治的文献共1 190篇,其中有关传染病(包括结核病,1996年已被列为乙类传染病)的文献138篇,占3年报道误诊病例总数的11.59%,涉及39种传染病。误诊前6位的传染病依次为结核病(66篇,占47.1%,计804例)、梅毒(9篇,占6.50%,计107例)、流行性出血热(7篇,占5.07%,计124例)、钩虫病(5篇,占3.62%,计101例)、弓形虫病(5篇,占3.62,计49例)和恙虫病(5篇,占3.62%,计32例)。新发现的传染病报告较少,如艾滋病仅有2篇3例报告,从我国1998年底公布的艾滋病病毒感染约30万人和发病情况看,可能其误漏诊病例要比所报道的病例为多。因此,从某种意义上说,所发表的某病误诊文献的多少,虽可反映该病的常见多发和易于误漏诊;另一方面,也在一定程度上反映出对该病的认知程度和重视性。

  2 传染病误漏诊原因分析

  从138篇误漏诊文献分析结果表明,发生传染病误漏诊的原因可归纳如下。

  2.1 医生对某些传染病确实不了解 随着科学的进步,新传染病不断被发现,依WHO公布的资科,仅1975~1995年20年间,新发现的传染病就有29种之多,除少数病种国内未被发现外,多数已有报道;某些原已控制的传染病如布氏杆菌病、黑热病以及伤寒又重新抬头;有的传染病如流行性出血热等的疫区迅速扩大,人们的认识常落后于迅速发生的疾病谱变化而产生误诊。

  2.2 传染病临床表现的变化 由于多种因素如病原的变异,早期不规则使用抗生素、抗病毒药、糖皮质激素和解热镇痛药,以及同时存在的并发症和夹杂病等,均可致传染病临床表现不典型。病原体变异可分为原发性变异和抗菌药物所致的继发性变异,目前较普遍存在的L型菌变异菌株,常规培养为阴性,而不能获得病原学诊断依据。滥用激素不仅扰乱某些传染病的特殊热型,且可致机体免疫功能低下,而细胞免疫和体液免疫降低后,使血清免疫诊断试验和皮肤(细胞免疫)试验较易产生假阴性结果,且增加发生并发症的机会。同时在多种药物治疗下也极易诱致的各种医源性损伤,使临床表现更复杂多样,而增加诊断的难度。

  2.3 辅助检查不能提供足够的信息 常规检查对传染病诊断有着非常重要的作用,但目前普遍应用的机检血常规遗失了许多有价值的信息,如嗜酸性细胞之变化对寄生虫病和伤寒病的初步提示作用,中性粒细胞中毒颗粒的有无以及白细胞的形态等,都是极有诊断参考价值的,如本期发表的数篇寄生虫病的误诊皆未及早检查血嗜酸性白细胞,其中一例肺吸虫病当活检标本内发现有嗜酸性脓肿形成时,再复检血常规,始发现嗜酸性细胞增高,经流行病学史的询问和痰浓集法检查发现肺吸虫卵而确诊。另外,还有相当的传染病其病原检查、仪器检查、免疫学检查都有较高的假阳性和假阴性率,如本刊发表最多的结核病也存在影象学表现不典型、结核菌检查阳性率低和培养时间长等诸多问题,部分病例往往是通过活检确诊或死后尸检始得确诊。美国80年代中期报道,有20%粟粒性肺结核死后才获确诊,足见其诊断的难度之大和误诊率之高。

  2.4 基本功不扎实和专业知识欠缺 如病史采集不详细,遗漏传染病诊断中具有特殊意义的流行病学史,体检不全面遗漏阳性体征,对病后的用药等治疗情况未进行细致的了解,以及对所收集的资料未进行认真的综合分析等。如本刊4篇恙虫病误诊的报道皆忽视了野外作业史的询问,而体检又不全面,未及时发现恙虫病的特异性皮疹。还有不少例子,如明明病人已有流行性腮腺炎的临床表现,但在体检时,即看不到已存在的多个唾液腺的肿大压痛,也看不到腮腺导管口的红肿。

  2.5 诊断思维不正确 诊断过程是十分严谨的逻辑推理过程,在疾病的诊断过程中有时虽已收集到详细、全面的资料,但还是发生了误诊和误治,这与医生的诊断思维和心理状态不无关系。

  3 减少或避免传染病误诊的措施

  传染病特别是那些传染性强、传播速度快、对人类危害大的传染病的误漏诊所产生的后果往往是非常严重的。因此,应采取有效措施以减少传染病的误漏诊。

  3.1 推行传染病的再教育制度 几乎95%的传染病人首诊于综合医院的普通内科,加之老传染病临床表现的变异和数十种新传染病的发现。因此, 对所有医务人员进行传染病的继续教育,提高全体医务人员对传染病的警惕性和诊治水平,是防止传染病误漏诊的关键。本刊初步统计(因部分稿件不能区分所在单位的性质),传染病误诊病例的90%是来自综合性医院。

  3.2 拓宽传染病专科医生的知识面 诸多的传染病涉及整个大内科的知识范畴,只有在坚实的内科基础上才能发展专业,一般认为专业训练不少于3年,才具有一定的避免误漏诊的能力。

作者: 余绍珍 2004-9-24
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