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肠球菌感染研究进展

来源:国外医学内科学分册
摘要:肠球菌为院内感染的重要病原菌,不仅可引起尿路感染、皮肤软组织感染,还可引起危及生命的腹腔感染、败血症、心骨膜炎和脑膜炎,由于其固有耐药性,所致感染治疗困难。本文就肠球菌的生物学特性、所致感染的临床表现、肠球菌在院内感染中的地位、致病性、耐药性及所致感染的治疗作一综述。肠球菌(Enterococcus)属链球......

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  肠球菌为院内感染的重要病原菌,不仅可引起尿路感染、皮肤软组织感染,还可引起危及生命的腹腔感染、败血症、心骨膜炎和脑膜炎,由于其固有耐药性,所致感染治疗困难。本文就肠球菌的生物学特性、所致感染的临床表现、肠球菌在院内感染中的地位、致病性、耐药性及所致感染的治疗作一综述。

  肠球菌(Enterococcus)属链球菌科,是人类和动物肠道正常菌群的一部分,通常在引起腹腔和盆腔感染所分离的混合菌丝中发现,既往认为肠球菌是对人类无害的共栖菌,但近年研究已证实了肠球菌的致菌力。在需氧革兰阳性球菌中,它是仅次于葡萄球菌的重要院内感染致病菌[1],肠球菌亦可引起院外感染。肠球菌不仅可引起尿路感染、皮肤软组织感染,还可引起危及生命的腹腔感染、败血症、心内膜炎和脑膜炎等[2]。

  生物学特性及分类

  肠球菌为圆形或椭圆形、呈链状排列的革兰阳性球菌,无芽胞,无鞭毛,为需氧或兼性厌氧菌。本菌对营养要求较高,在含有血清的培养基上生长良好。在血平板上经37℃培养18小时后,可形成灰白色、不透明、表面光滑、直径0.5~1mm大小的圆形菌落,不同的菌株表现为不同的溶血现象。与同科链球菌的显著不同在于本菌在生化反应上能耐受高盐和胆汁培养基,并对许多抗菌药物表现为固有耐药。

  根据其利用糖类的特征可将肠球菌分为3组[3,4]:第一组以鸟肠球菌(E.avium)为代表;第二组以粪肠球菌(E.faecalis)等;包括尿肠球菌(E.faecium)等;第三组以坚韧肠球菌(E.durans)为代表。其中对人类致病者主要为粪肠球菌和尿肠球菌[3,5]。在临床分离菌中粪肠球菌占85%~95%、尿肠球菌占5%~10%,其余少数为坚韧肠球菌和其他肠球菌。

  临床表现

  尿路感染为粪肠球菌所致感染中最为常见的,绝大部分为院内感染。据报道16%的院内尿路感染由肠球菌引起,仅次于大肠杆菌居第2位[1]。其发生多与留置导尿管、其他器械操作和尿路结构异常有关[3]。一般表现为膀胱炎、肾盂肾炎,少数表现为肾周围脓肿等。

  腹腔、盆腔感染[4~6]在肠球菌感染中居第2位。腹腔、盆腔感染中肠球菌的检出率为7.6%,低于大肠杆菌(19.7%)和脆弱拟杆菌(10.7%)居第3位,常系与后两者之一的混合感染。由于在这些部位肠球菌为正常寄殖菌之一,其致病作用较难评价[14]。但抗感染治疗若不覆盖肠球菌并寻其清除,有时会无效。

  败血症[7,8] 在肠球菌感染中居第3位。院内感染败血症中肠球菌所致者占8%,低于凝固酶阴性葡萄球菌(26%)和金黄色葡萄球菌(16%)居第3位,其中87%为粪肠球菌、9%为尿肠球菌、4%为坚韧肠球菌。入侵途径多为中心静脉导管、腹腔、盆腔化脓性感染、泌尿生殖道感染、烧伤创面感染等,相关危险因素为肿瘤,中性粒细胞减少,肾功能不全,糖尿病,应用肾上腺皮质激素,对肠球菌无抗菌活性的广谱抗生素如头孢菌素,外科手术、烧伤、多发性创伤,重症监护室及新生儿监护室等。病死率12.6%~57%。

  心内膜炎[7,9] 约5%~20%的心内膜炎由肠球菌引起,为引起心内膜炎的第3位病原菌,其中93%为粪肠球菌、5%为尿肠球菌、2%为坚韧肠球菌。在院外败血症中约1/3合并有心内膜炎,而院内败血症仅1%合并心内膜炎。多种菌败血症合并心内膜炎者较单一肠球菌显著为少。肠球菌心内膜炎患者中28%~77%在基础心瓣膜疾患。致病菌最多来自泌尿生殖道,占14%~70%,胃肠道来源占3%~27%,牙科手术占2%~12%,不明来源者占19%~47%。起病多呈亚急性,其临床表现与其他心内膜炎相似。病死率20%~40%。

  脑膜炎[10] 肠球菌脑膜炎罕见。一项32例肠球菌脑膜炎的研究显示,成人及8岁以下儿童各占50%。小儿患者占主要地位的基础中枢神经系统病变主要为神经发育缺陷或脑积水,原发性脑膜炎25%发生在小儿,且大多数为新生儿。绝大多数成人患者同时存在慢性基础疾患,并接受免疫抑制治疗,约1/3以上患者有中枢神经系统损伤或手术,1/3以上患者有中枢神经系统外肠球菌感染。病死率13%。

  其他肠球菌还可引起外科伤口、烧伤创面、皮肤软组织及骨关节感染。虽然痰或支气管分泌物中经常分离到肠球菌,但该菌很少引起呼吸道感染;亦很少引起原发性峰窝织炎。有文献报道,在老年人和重症监护室患者,肠球菌也可引起肺炎。

  肠球菌在院内感染中的地位

  美国院内感染监测资料显示肠球菌为院内感染的第2位病原菌,其检出率仅次于大肠杆菌,超过绿膑杆菌和金黄色葡萄球菌[1]。在败血症中肠球菌为第3位的病原菌,仅次于凝固酶阴性葡萄球菌和金黄色葡萄球菌。肠球菌所致院内感染绝大多数尿路感染。很多感染显示肠球菌院内感染发生率仍在不断升高。美国的一项研究表明在1975~1984年间肠球菌尿路感染增高3倍,另一项研究显示1970~1983年间肠球菌败血症增高3倍[3]。

  最初认为肠球菌感染为内源性感染,即归因于病人自身的肠道菌群。动物实验显示在不同情况下肠球菌具有从胃肠道移位至肠系膜淋巴结的能力,亦使人们相信这一理论。然而,最近研究[3]显示耐药肠球菌可在医院内病人之间传播,而且这些菌株可在护士及其他医务工作者身上寄殖,造成院内传播。肠球菌亦可在污染物中检出,但其在院内感染中的作用尚未定论。一般情况下是工作人员,而非污染物,可能为院内肠球菌感染的主要传播者。

  肠球菌的致病性[3,7,10]

  一般而言,肠球菌的毒力不高。与金黄色葡萄球菌和化脓性链球菌相比,肠球菌对大多数动物的半数致死量(LD50)值相当高,而且肠球菌很少引起蜂窝织炎和呼吸道感染。

  肠球菌只有在宿主组织寄殖,耐机体非特异及免疫防御机制,并引起病理改变,才能导致感染。粘附测定显示肠球菌可通过细菌表面表达的为粘附素,吸附至肠道、尿路上皮细胞及心脏细胞。这些粘附素的表达亦受细菌生长环境的影响。另外,肠球菌可产生一种聚合物质(系一种蛋白表面物质,可聚集供体与受体菌,以利质粒转移),在体外增强其对肾小管上皮细胞的粘附。

  细菌生长环境亦影响肠球菌与多形核白细胞反应。血清中生长的肠球菌与多形核白细胞反应较弱,而肉汤中生长的细菌反应较强。体外多形核白细胞对肠球菌的有效杀灭作用需血清补体蛋白参与,而抗肠球菌抗体可增强该作用。

作者: 佚名 2004-9-24
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