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小儿非结核分支杆菌病的诊治进展

来源:国外医学儿科学分册
摘要:但同时非结核分支杆菌(NTM,也称不典型分支杆菌)感染致病逐渐增多。19世纪后期即已鉴定出非结核分支杆菌,但直到本世纪50年代才被认为是致病菌,许多情况下这种感染易被误诊为结核杆菌。近年来由NTM引起感染的报道越来越多,这可能是因为:(1)临床医生对本病的认识增加。(3)外界因素致分支杆菌在环境中的分布及毒力......

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  摘要 随着全世界防治结核、麻风病的成功,小儿结核、麻风感染已逐年减少。但同时非结核分支杆菌(NTM,也称不典型分支杆菌)感染致病逐渐增多。本文主要讨论此病的一般情况及小儿的特殊表现。

  19世纪后期即已鉴定出非结核分支杆菌,但直到本世纪50年代才被认为是致病菌,许多情况下这种感染易被误诊为结核杆菌。近年来由NTM引起感染的报道越来越多,这可能是因为:(1)临床医生对本病的认识增加;(2)培养方法的改进;(3)外界因素致分支杆菌在环境中的分布及毒力改变;(4)艾滋病流行,人体免疫力改变也是可能的因素。有研究表明某些国家停止卡介苗接种后,当地的儿童NTM感染率明显增加。

病 原 学

  NTM为腐物寄生菌,广泛分布于自然界,如土壤、尘埃和水中,偶见于食物中(如鸡蛋、鲜奶、蔬菜)。迄今已分离鉴定的有近50种类型。显微镜下NTM近似于结核杆菌,但培养和生化特征不同。1959年Runyon根据某些生长特征将NTM分为四组:Ⅰ组为光产色菌,其中有致病性的有堪萨斯型、海鱼型;Ⅱ组为暗产色菌,其中有致病性的主要是瘰疬型分支杆菌;Ⅲ组为不产色菌,有致病性的包括鸟型、胞内型、蟾蜍型分支杆菌等;Ⅳ组为快速生长菌,有致病性的主要为偶发型、龟型,常常引起医源性感染。1989年Wolinsky又提出了一种更简单的分类:Ⅰ类为哺乳动物结核杆菌,包括结核分支杆菌、牛型分支杆菌和非洲分支杆菌。Ⅱ类为麻风分支杆菌。Ⅲ类为慢生长型潜在致病菌,包括鸟胞内型、堪萨斯型等8种分支杆菌。Ⅳ类为快速生长型潜在致病菌,包括偶发型、龟型分支杆菌。1996年以后,许多作者将原属于龟型的脓肿亚种分支杆菌独立出来,使其成为Ⅳ类单独的一型。

  最常引起小儿NTM病的是鸟胞内型、堪萨斯型、瘰疬型,新近也有龟型和偶发型的报道。尚有新的类型不断发现(如海德堡型)。NTM主要经咽粘膜、扁桃体、结膜、齿龈(出牙期)和唾液腺侵入颈部淋巴结而引起感染。

临床特征

  由NTM引起的感染包括肺部感染、淋巴结炎、耳部感染、皮肤软组织感染、内置导管感染及播散性感染,其中在小儿最常见的是颈淋巴结炎。据临床统计,大多数感染发生于0~5岁(91%),女孩占60%~74%。与土壤或尘埃密切接触被认为是一个明显的致病因素。没有人类互相传播的报道。

  受累淋巴结主要在头颈部,占84%,通常位于颈上部,接近下颌骨,几乎全为单侧性。不痛,橡皮样,质实,无触痛。在一个区域常有一组淋巴结受累。有时其上皮肤出现红色或蓝色改变。淋巴结炎可化脓和形成窦道。纵隔内淋巴结感染也不鲜见。除了病初有发热,大多数患儿没有全身症状。脑膜、肺部、骨髓和播散性分支杆菌病在儿童十分罕见。可能仅发生于免疫系统受损(如AIDS或应用免疫抑制剂)的患儿。

诊断和鉴别诊断

  NTM病的临床表现与结核病十分相似,二者鉴别对于治疗及预后意义重大。完整的病史和详细的体格检查对于鉴别NTM感染和结核具有重要价值。病毒学和细菌学检验可以排除EB病毒、弓形体、巨细胞病毒等感染。颈部包块穿刺术有可能促使窦道形成,不宜过早进行。放射学检查通常为正常。腹部超声检查可确定在体检过程中发现的包块的性质。

  NTM淋巴结炎的病理学特点为肉芽肿性炎症伴或不伴中央干酪样坏死,类上皮细胞和郎汉斯巨细胞形成。分泌物涂片Ziehl-Neelsen染色可找到抗酸杆菌,但阳性率不高。确定诊断靠从分泌物或组织中培养出NTM并进行菌型鉴定。

  在疾病早期,用结核杆菌的PPD-T和常见在非结核分支杆菌PPD(PPD-NTM)进行鉴别性Mantoux试验在诊断NTM淋巴结炎时十分有用。尽管结核杆菌与NTM存在共同抗原,皮试可能产生交叉反应,但NTM感染患儿PPD-T试验硬结直径一般不超过15毫米。同时用PPD-NTM与PPD-T进行皮试,若NTM硬结直径较结核菌素大5毫米或25%即可认为是NTM感染。目前报道的NTM菌素有PPD-B、PPD-G、PPD-Y、PPD-A和PPD-F,主要用于流行病学调查。

  NTM淋巴结炎必须与化脓性和结核性淋巴结炎及猫抓病进行鉴别。化脓性淋巴结炎通常是全身疾病的一部分,常有全身感染的其他体征(尤其是由链球菌或葡萄球菌感染),发热明显,淋巴结有触痛和灼热。结核性淋巴结炎患儿有结核接触史和胸部X线异常。受累淋巴结常位于锁骨上或颈后三角区。PPD-T皮内试验反应更强烈(硬结直径≥15mm)。猫抓病是一种细菌性疾病,在淋巴结炎发生前2~4周有急性发热、疲乏和损伤部位皮疹史。常自然缓解。猫抓抗原皮肤试验可明确诊断。

  其他易与NTM淋巴结炎混淆的疾病有:传染性单核细胞增多症、腮腺炎、唾液腺肿瘤等。经过详细地询问病史和适当的化验检查即可鉴别出这些疾病。

治疗及预后

  几乎所有的作者都认为,对于NTM淋巴结炎应将整个包块进行切除。但是,一般切除最大的受累淋巴结就已足够,因为小的卫星状淋巴结炎会在数月后逐渐消退。当有窦道形成或表面皮肤褪色和萎缩时,这些病变也应一并切除。如病变波及腮腺,可切除浅层或全部腮腺,保留面神经。一般来说,切除后伤口均闭合良好,再无分泌物出现。切开引流几乎都会导致瘘管形成及分泌物持续存在。当危及重要结构时,可施行刮除术,但其愈合过程长,疤痕明显。对那些不能将病灶组织全部切除的病例,应使用敏感药物进行全身化疗。

作者: 佚名 2004-9-24
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