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子宫肉瘤治疗的进展

来源:论文汇编
摘要:子宫肉瘤是一组来源于子宫间质、结缔组织或平滑肌的恶性肿瘤,具有多种不同的组织学形态和生物学活性。主要的病理组织学类型有子宫平滑肌肉瘤、子宫内膜间质肉瘤和子宫恶性中胚叶混合瘤。子宫肉瘤临床少见,约占妇科恶性肿瘤的1%~3%[1]。90年代以来,国外相继报道了一些较大样本的临床观察,对该病的临床生物学行为及......

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  子宫肉瘤是一组来源于子宫间质、结缔组织或平滑肌的恶性肿瘤,具有多种不同的组织学形态和生物学活性。主要的病理组织学类型有子宫平滑肌肉瘤、子宫内膜间质肉瘤和子宫恶性中胚叶混合瘤。子宫肉瘤临床少见,约占妇科恶性肿瘤的1%~3%[1];但5年生存率仅30%左右[2]。90年代以来,国外相继报道了一些较大样本的临床观察,对该病的临床生物学行为及治疗有了进一步了解。现就其治疗的进展综述如下。

  一、手术治疗

  手术治疗是子宫肉瘤最主要的治疗方法。手术的范围为全子宫及双侧附件切除术。由于子宫肉瘤目前根据国际妇产科联盟(FIGO)1988年修订的子宫内膜癌的手术及病理学的分期方法[3]进行临床分期的,因此,术中应留取腹腔冲洗液,探查盆腔及腹主动脉旁淋巴结并进行活检。即使对于盆腹腔转移的患者,切除子宫仍能有效的缓解临床症状。

  (一)保留子宫

  子宫肉瘤原发于宫体,对于希望保留生育功能的年轻妇女,能否切除肿瘤而保留子宫呢?Levenback等[4]认为,如肿瘤较小,低度恶性,并由肌瘤恶变而来,可以考虑保留子宫。但近年还未见保留子宫且完成生育的文献报道。

  (二)保留卵巢

  年轻的子宫肉瘤患者能否保留卵巢的问题一直受到关注。Major等[5]报道,在59例临床I、II期的子宫平滑肌肉瘤患者中,2例(3.4%)镜下观察附件有转移。因此,目前认为,保留卵巢应仅限于临床期别早的平滑肌肉瘤,特别是由肌瘤恶变而来的年轻患者[3]。子宫内膜间质肉瘤因其表达雌激素受体,卵巢甾体类激素可以刺激肿瘤的生长,应常规切除卵巢[6]。Berchuck等[6]观察了19例低度恶性子宫内膜间质肉瘤患者,13例行全子宫及双侧附件切除术中有6例复发,复发率为46.2%;另6例保留卵巢的患者全部复发,复发率为100.0%。该12例患者的复发时间为7~192个月,平均30个月。子宫恶性中胚叶混合瘤恶性程度高,即使是临床I、II期的患者,也有约12%的病例镜下观察有附件转移、约40%的病例宫旁血管受累,应常规切除卵巢[5]。

  (三)切除淋巴结及大网膜

  子宫肉瘤的手术范围,是否应包括盆腔及腹主动脉旁淋巴结和大网膜呢?1993年,美国妇科肿瘤组(GOG)对430例子宫肉瘤患者前瞻性的行盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除或活检术,并详细分析了临床I、II期的子宫平滑肌肉瘤及子宫恶性中胚叶混合瘤的淋巴结转移情况。结果表明,临床I、II期的子宫恶性中胚叶混合瘤的淋巴结转移率为15.4%~20.6%;同期的子宫平滑肌肉瘤为3.5%[5]。临床III、IV期的子宫肉瘤淋巴结转移情况缺乏前瞻性研究。Rose等[7]报道,对73例临床III、IV期的子宫肉瘤患者进行尸检,结果显示,子宫平滑肌肉瘤、子宫内膜间质肉瘤和子宫恶性中胚叶混合瘤的淋巴结转移率分别为26.3%、30.0%和34.8%。Goff等[8]的小样本研究显示,21例子宫平滑肌肉瘤的淋巴结转移率为26.7%;10例子宫内膜间质肉瘤的淋巴结转移率为0.0%。因此目前较为一致的看法是,对于子宫恶性中胚叶混合瘤应常规行淋巴结切除术;对于其他组织学类型的子宫肉瘤则应根据临床期别行淋巴结活检或切除术。鉴于子宫恶性中胚叶混合瘤有很高的大网膜转移率,有些作者建议常规行大网膜切除或活检术[4,9]。

  (四)二次手术

  关于复发性子宫肉瘤的手术治疗,孙爱达等[10]报道,7例复发性低度恶性子宫内膜间质肉瘤,其中2例有肺转移,经二次开腹手术或肺叶切除,术后辅助放射治疗(放疗)、化学治疗(化疗)包括孕激素治疗,10年生存率达100.0%。因此,对于低度恶性子宫内膜间质肉瘤的复发患者应积极治疗,即使有肺转移或宫旁及附近脏器广泛转移,仍应再次作较广泛的手术治疗,将复发的转移病灶尽可能的切除。

  二、放疗

  盆腔复发是子宫肉瘤重要的临床生物学行为之一,也是影响该病预后的主要因素之一。1992年,Lurain等[11]报道,即使是临床I、II期的子宫肉瘤,仍有超过60%的病例复发,其中70%以上发生在初次手术后2年内,约有50%的病例复发的初始部位为盆腔。因此,在术前或术后辅助放疗以期延缓子宫肉瘤的复发,提高5年生存率,一直是临床治疗学中研究和探索的主要任务之一。放疗方法的选择,根据患者情况,可选择腔内放疗或以加速器、60钴(60Co)治疗机行体外盆腔照射,照射剂量为50~60Gy[12]。到目前为止,多数研究认为,放疗可以使盆腔的局部病变得到控制,并延缓子宫肉瘤在盆腔的复发[4,12,13]。Knocke等[13]报道,术后辅助放疗的子宫肉瘤患者72例中,子宫平滑肌肉瘤、子宫内膜间质肉瘤和子宫恶性中胚叶混合瘤的局部控制率分别为76.0%、90.9%和72.4%。但辅助放疗能否改善子宫肉瘤的5年生存率仍有较大争论[4,14]。 1990年,Echt等[15]报道,洛杉矶加利福尼亚医疗中心21年间治疗了66例子宫肉瘤患者,结果显示,单纯手术组的5年生存率为18%,手术加放疗组为38%(P>0.05),因此认为,放疗不能明显提高子宫肉瘤的5年生存率。其原因可能与以下因素有关:(1)放疗敏感性:子宫内膜间质肉瘤对放疗较为敏感,子宫平滑肌肉瘤及子宫恶性中胚叶混合瘤次之。Knocke等[13]观察了72例子宫肉瘤患者,术后均辅助放疗,其中子宫内膜间质肉瘤、子宫平滑肌肉瘤和子宫恶性中胚叶混合瘤的5年生存率分别为81.1%、49.4%和42.3%。(2)放疗指征:由于辅助放疗多用于临床期别晚、分化程度差、血管内有瘤栓等病例,而上述因素本身就是影响子宫肉瘤预后的高危因素,从而难于客观地评价放疗的疗效。Knocke等[13]报道,子宫肉瘤患者术后辅助放疗,临床I期的5年生存率为74.8%,II期为53.3%,而III期为15.7%,IV期为0.0%。(3)血行转移的生物学特征:血行转移是子宫肉瘤的主要转移途径,而放疗局限于盆腔,无法解决肿瘤的远处复发灶问题。因此,开展前瞻性、随机的临床研究,将有助于客观评价放疗在子宫肉瘤治疗中的作用。

  三、化疗

  子宫肉瘤具有早期血行转移的临床特点。据文献报道,即使是临床I、II期的子宫肉瘤,术后3年内也有较高的肺转移率,其中子宫平滑肌肉瘤可达40.7%[5]。因此,术后辅助以化疗为主的全身治疗,以延缓肿瘤复发,已日益受到重视。

  (一)单药化疗

  目前,对化疗效果比较肯定的是子宫恶性中胚叶混合瘤。美国GOG做了2项前瞻性、随机性的研究,(1)单用异环磷酰胺治疗子宫恶性中胚叶混合瘤29例,每日1.5 mg/m2,静脉滴注,连续5天。总有效率为32.2%,其中临床完全缓解率(CR)为17.9%,部分缓解率(PR)为14.3%[16]。(2)单药顺铂治疗子宫恶性中胚叶混合瘤63例,每次为50 mg/m2,以每分钟1 mg的速度静脉滴注,每3周1次。总有效率为19%,其中CR为8%,PR 11%[17]。因此,美国妇科肿瘤学家协会根据该2项研究结果,建议使用异环磷酰胺或异环磷酰胺+顺铂方案治疗子宫恶性中胚叶混合瘤[18]。

  阿霉素是子宫肉瘤化疗中值得瞩目的活性药物。美国GOG曾耗时11年观察了用阿霉素每次60 mg/m2治疗临床I、II期的子宫肉瘤患者156例,结果虽显示阿霉素有延缓肿瘤复发的趋势,但差异无显著性。1988年,Piver等[19]前瞻性治疗了19例I期子宫肉瘤患者,随机分为单纯手术组、手术加阿霉素化疗组,阿霉素的用量为每次75 mg/m2或60 mg/m2,静脉推注,每4周1疗程,连续 6个疗程。结果,手术组的5年生存率为36%,手术加阿霉素化疗组的5年生存率为63%。另有报道,阿霉素治疗晚期及复发性子宫平滑肌肉瘤的有效率为25%[18]。

  (二)联合化疗

  用联合化疗方案治疗子宫肉瘤,以环磷酰胺、长春新碱、阿霉素及氮烯咪胺即CYVADIC方案的报道较多,有效率可达15%~55%[11,20]。1997年,Jelic等[21]使用顺铂、表阿霉素即PE方案前瞻性、随机治疗了106例软组织肉瘤患者,结果CR为13%,PR为41%,总有效率达54%,疗效明显高于单用阿霉素化疗组。PE方案较CYVADIC方案临床应用简单,随机研究表明,疗效也较好。

  (三)孕激素治疗

  1990年,Wade等[22]检测了60例不同组织学类型的子宫肉瘤表达雌、孕激素受体的情况,结果发现,该组病例中子宫平滑肌肉瘤、子宫内膜间质肉瘤和子宫恶性中胚叶混合瘤雌激素受体的阳性率分别为60%、78%和42%。孕激素受体的阳性率分别为60%、22%和19%。因此,辅助孕激素治疗对子宫肉瘤应有一定疗效。目前的临床观察结果显示,孕激素对子宫内膜间质肉瘤和子宫恶性中胚叶混合瘤有一定疗效,其中子宫内膜间质肉瘤的有效率高达50%[6]。孙爱达等[10]使用孕激素治疗低度恶性子宫内膜间质肉瘤也取得较好的疗效。因此,有学者建议,对于子宫内膜间质肉瘤,孕激素不仅要用于复发或转移的治疗,还应作为术后基本的辅助治疗之一[23]。

  作者单位:100730 中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院妇产科

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作者: 自动采集 2005-1-1
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