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晕厥的诊断与治疗进展

来源:www.ccheart.com.cn
摘要:胡大一秦绪光晕厥(syncope)是指各种原因导致的突然、短暂的意识丧失和身体失控,既而又自行恢复的一组临床表现。典型的晕厥发作时间短暂,意识丧失时间很少超过20-30秒。部分晕厥发作之前出现头晕、耳、出汗、视力模糊、面色苍白、全身不适等前驱症状,此期称为前驱期。发作之后出现疲乏无力、恶心、呕吐、嗜睡、甚......

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胡大一 秦绪光

晕厥(syncope)是指各种原因导致的突然、短暂的意识丧失和身体失控,既而又自行恢复的一组临床表现。典型的晕厥发作时间短暂,意识丧失时间很少超过20-30秒。部分晕厥发作之前出现头晕、耳 、出汗、视力模糊、面色苍白、全身不适等前驱症状,此期称为前驱期。发作之后出现疲乏无力、恶心、呕吐、嗜睡、甚至大小便失禁等症状,称之为恢复期。因此,晕厥的整个过程可能持续数分钟或更长。晕厥通常不会产生逆行性遗忘,且定向力和正确行为常迅速恢复。晕厥应与癫痫发作、睡眠 碍、意外事故、精神病等真正的引起意识丧失的疾病相鉴别。
  目前晕厥的评价和治疗还没有大规模临床试验研究,诊断方法主要来自于一些相对独立、规模较小的研究,甚至只是专业协作组的综述或专家、学会的推荐,如美国心脏病学学会于1996年发表的关于倾斜试验的指南。同样,对于一些可引起晕厥的疾病如:病态窦房结综合征、房室传导阻滞、迷走性晕厥的治疗方案也是基于一些非对照、回顾性试验的结论。对于几个重要的临床问题,如获得性完全性心脏传导阻滞或与致命性室性心动过速相关的晕厥,这些治疗方法的疗效是肯定的,但对于神经介导性晕厥等疾病的疗效则不肯定,急 大规模的临床试验来指导治疗。
  本文就晕厥的分类、诊断及治疗进展作一综述。

一、 晕厥病因的分类
  将晕厥病因按临床发病频率的高低排列如下:
  1. 神经介导性晕厥综合征
    <1> 血管迷走性晕厥
    <2> 颈动脉窦性晕厥
    <3> 咳嗽性晕厥及其相关的疾病
    <4> 胃肠道、盆腔、排尿相关性晕厥
  2. 直立体位、自主神经异常及药物诱导的晕厥
    <1> 特发性体位性晕厥
    <2> Shy-Drager综合征(又称多系统萎缩)
    <3> 糖尿病性神经病变
    <4> 药物诱导的体位性晕厥
  3. 原发性心律失常
    <1> 病态窦房结综合征(包括慢-快综合征)
    <2> 房室传导系统疾病
    <3> 阵发性室上性心动过速及室性心动过速
    <4> 心脏植入仪器(起搏器、ICD)功能异常
  4. 器质性心血管和心肺疾病
    <1> 心脏瓣膜病(如主动脉狭窄)
    <2> 急性心肌梗死和急性心肌缺血
    <3> 梗阻性心肌病
    <4> 锁骨下动脉盗血综合征
    <5> 心包病变和心包填塞
    <6> 肺栓塞
    <7> 肺动脉高压
    <8> 法乐氏四联症
  5. 脑血管、精神病及神经病性晕厥
    <1> 血管盗血综合征
    <2> 癫痫发作
    <3> 惊吓
    <4> 歇斯底里
  6. 类似晕厥的各种情况
    <1> 过度换气
    <2> 低血糖
    <3> 低血容量(如阿狄森氏病、嗜丁细胞瘤)
    <4> 低氧血症
  应该注意的是多数病人晕厥的原因并非一种。例如主动脉瓣膜狭窄病人晕厥并非绝对由狭窄的瓣膜口限制了心脏输血功能所致,也可能由不适时的反射性血管舒张或原发性心律失常引起;再如快速性心律失常或缓慢性心律失常相关晕厥也可能有神经反射因素参与,心律失常时应激反应可引起血管收缩。因此晕厥病因的诊断是一个复杂的问题。

二、晕厥的诊断
  诊断性试验的目的是确立异常表现与晕厥症状之间的密切相关性,作为评价预后和制定恰当的治疗计划的依据。为此,首先应获取详细的病史,包括询问病人的家属及旁观者。其次是进行体检和一些基本的辅助检查(如心电图、超声心动图),以明确是否有潜在的器质性心脏病证据。晕厥出现于劳累时或疑有缺血性心脏病时可行运动试验。以后是否进一步行特殊的诊断性试验则要根据临床实№情况决定,包括:临床初步诊断是否明确,体格检查的发现,晕厥发作的次数和频繁程度,有无外伤史,有无晕厥或猝死的家族史,是否存在与职业或业余爱好有关的潜在危险。
  通常,初步检查除外器质性心脏病后,应首先做倾斜试验,其诊断意义最大。因为在这种情况下,神经介导的血管迷走性晕厥是最常见的晕厥类型。若发现心脏有异常,则应进行血流动力学和/或血管造影,评价其功能意义。此外,因为心律失常是器质性心脏病患者发生晕厥的最常见的原因,应作非侵入性检查(如动态心电图、信号平均心电图-SAECG)和侵入性电生理检查,评估病人对快速或缓慢性心律失常的易感性。确凿的证据表明,如果诊断仍不明确可行倾斜试验。同样,确凿的证据还表明,除非病史高度提示有癫痫发作等神经系统疾病,在晕厥评估的早期很少 要行神经病学的特殊检查。
1、心电图记录
  心律失常是晕厥最常见的原因之一,因此晕厥自然发作时的心电图资料很有意义。虽然常规12导心电图因记录时间太短而难以发现特异的病因,但心室预激或QT间期延长等发现能对诊断提供线索。为了获取晕厥自然发作时的心电图资料,有必要采用"HOLTER"或事件记录装置对心电图进行连续动态监测。通常情况下,运动试验对晕厥原因的诊断价值有限,除非在既往病史中晕厥发作与劳力密切相关。然而少数情况下,运动试验可检测到心率依赖性房室阻滞、劳力相关性快速性心律失常或运动相关的神经介导性晕厥。信号平均心电图(SAECG)不能对晕厥的病因提供直接的证据,但其阴性结果有助于除外缺血性心脏病患者发作室性快速性心律失常的可能性。
2、影像技术
  超声心动图检查很少能对晕厥的原因提供明确的线索,但可以发现晕厥患者是否患有器质性心脏病。而有些情况下,如检查出肥厚型梗阻性心肌病,重度主动脉瓣狭窄,心脏肿瘤,一支或多支冠脉起源异常,则超声心动图可能对晕厥的原因提供有价值的线索。超声心动图也可用于对体格检查中疑有血管异常的患者进行进一步评价。这样,对特定患者的颈动脉和/或锁骨下动脉系统进行评估可能有益于发现晕厥原因。其它的影像技术,如放射性核素显像等,则有其特殊的临床适应症。
3、临床电生理检查
  有关电生理检查在晕厥评价中的应用已有许多报道。虽然无大规模的随机研究,但已有充分的证据表明,电生理检查对有器质性心脏病基础的患者的晕厥原因很可能有诊断价值。例如Camm和lau发现,该检查在器质性心脏病患者的阳性率为71%,明显高于非器质性心脏病患者的36%。在解释检查结果时应慎重。Fujimura等对已明确诊断由缓慢性心律失常导致晕厥的21例患者的电生理检查结果进行了总结,其中8例为窦性停搏和13例为房室阻滞,电生理检查仅检出3例窦性停搏和2例房室阻滞,敏感性分别为37.5%和15.4%。另外,尽管尚无可靠证据,在晕厥病人中诱发出折返性室上性心动过速或室性心动过速也很有意义,因为上述心律失常很少是无害的"旁观者"。
4、直立倾斜试验
  直立倾斜试验是血管迷走性晕厥唯一的有效的诊断工具。此项检查,尤其是在没有用药的情况下,能很好地将有症状的患者与无症状的对照者区分开来。例如,在deMay和Enterling的报道中,40例正常人只有8例出现低血压、心动过缓(20%),特异性为80%。同样在Raviele等报道的未用药物诱发的倾斜试验中,倾斜时间为45分,倾斜度为60度,35例正常对照者没有一例出现晕厥,特异性为100%。关于诱发药物对倾斜试验的特异性的潜在影响,Natale等报道,应用小剂量异丙肾上腺素,倾斜角度为60度、70度、80度时倾斜试验的特异性分别为92%、92%、80%。总之,有充分的证据表明,在倾斜角度为60-70度,且没有诱发药物的情况下倾斜试验的特异性为90%左右。在有诱发药物的情况下,倾斜试验的特异性降低,但不影响其临床应用。 倾斜试验结合侵入性电生理检查能提高晕厥病因的诊断率。Sre等对连续86例不明原因的晕厥病人进行电生理检查或直立倾斜试验,其中29例(34%)电生理检查异常(其中21例诱发出持续性单形性室性心动过速),电生理检查正常的57例患者中,有34例(40%)倾斜试验阳性,有23例(26%)患者仍诊断不明。总之,与倾斜试验阳性的患者或诊断不明的患者相比,电生理检查阳性的患者中,老年、男性、射血分数较低和有器质性心脏病的患者偏多。
  为了进一步评价电生理检查和倾斜试验两者联合应用的价值,Fitzpatrick等分析了322例晕厥患者的资料。322例患者中有229例(71%)常规电生理检查异常,其中房室传导疾病占109例(34%)、窦房结功能不全占68例(21%)、颈动脉窦综合征占32例(10%)、持续性室性心动过速占20例(6%);其余的93例患者电生理检查正常,其中71例行倾斜试验,阳性者有53例(75%)。
5、神经病学检查
  传统的神经病学检查手段如脑电图、头颅CT和头颅MRI在晕厥病人中很少有阳性发现。Kappor评价了443例晕厥病人,脑电图检查只对2例病人的诊断有帮助,而脑血管造影也只在另外2例病人中有异常发现。因此,特殊的神经病学检查应仅限用于那些其它临床表现提示有神经系统器质性疾病的患者。
三、晕厥的治疗
  准确诊断的病因是防止晕厥再发生的关键。已有许多药物和丁器可供选择。但治疗效果则取决于晕厥的病因。有大量证据(A/B级)表明,颈动脉窦性晕厥和获得性房室阻滞 安装心脏起搏器。而对药物治疗血管迷走性晕厥的证据(C级)则狻有争议,但β肾上腺素能受体阻断剂可能除外(B级)。尽管目前报道很多,但多为非对照研究的结果,尚 大规模的随机对照试验进一步明确。 除颈动脉窦综合征外,神经介导性晕厥综合征的治疗策略是,尽可能避免诱发因素(如咳嗽性晕厥病人尽量避免咳嗽)。对于反复发作或症状严重的患者,有一系列的药物治疗方案可供选择,但没有一种药物的长期疗效得到明确证实。β肾上腺素能受体阻断剂、丙 胺、缩血管药物(如midrodine)曾倍受关注。血管扩张剂(fluorocortistone、salt tablets)、抗胆硷能药物和5-羟色胺重吸收抑制剂也用于临床治疗。然而,目前关于这些药物应用的经验尚少,已报道的关于阿替洛尔、cafedrine、丙 胺、东莨菪硷和etilefrine的少数几个小规模对照研究在方法学上均存在问题。但是,只有关于β肾上腺受体阻断剂-阿替洛尔的研究发现,在1个月的随访中病人受益。
  心脏起搏器治疗颈动脉综合征取得了极大的成功(B级),也是缓慢性心律失常的治疗方法之一。对于治疗血管迷走性晕厥等其它神经介导性晕厥的经验有限,对于血管迷走性晕厥伴反复发作的症状性心脏抑制患者,起搏器治疗有一定的作用(B级)。
  直立体位和自主神经功能失调性晕厥的治疗与神经介导性晕厥综合征相似。主要注意生理行为,如夜间睡觉抬高床头、穿紧身衣裤对抗重力。药物治疗的目的是为了缓慢扩充循环容量,为此首先增加盐的摄入和/或服用潴盐类固醇药(常用氟氢可的松)、促红细胞生成素(B/C级)。其次是避免体位直立时中心容量降低,如应用缩血管药,但机体很快就产生耐受从而疗效有限(C级)。最近,midodrine引起人们极大兴趣,该药有明显的收缩血管作用。另外逐渐增大运动量、延长体位直立的时间也有一定的好处。相对快速的心脏起搏对难治性病例有一定价值,在1997年春季北美起搏和电生理协会(NASPE)的科技年会上,北美血管迷走起搏研究(NAVPS)中期分析结果对此提出了有力的证据(A级)。该研究因观察终点已取得了统计学意义而提前终止。研究的主要临床试验终点是晕厥复发,入选条件是直立倾斜试验阳性且有以下至少一项:(1)倾斜试验之前至少发作过6次晕厥。(2)倾斜试验阳性之后6个月内至少发作过1次晕厥,而且倾斜试验过程中心动过缓必须超过事先规定的程度。初步报告中,24例病人随机入选起搏组(其中22人接受起搏治疗),22人随机入选非起搏组,随访1年,两组的1年晕厥复发率分别为:起搏组18.5%(4 例)和对照组59.7%(13例)。研究调查者尚未公布完整的报告,因此还不能提供有关这些结果的详细评价,但是,该研究对于起搏器治疗有利于症状严重的血管迷走性晕厥患者这个观点提供了有力支持(尽管尚 确认)。
  临床研究表明,原发性心律失常,特别是心动过缓和引起低血压的快速心律失常的治疗主要是预防症状。无论是窦房结功能不全还是房室传导功能异常引起的缓慢性心律失常,起搏器治疗是肯定的(B级)。关于阵发性室上性心动过速(PSVT)引起的晕厥,尚无长期随访试验观察传统抗心律失常药物疗效。但目前因抗心律失常药物的副作用大、费用高、病人的依从性差及其它有效治疗手段的出现,已很少用抗心律失常药物。导管射频消融作为一种经济的治疗手段可广泛用于阵发性室上性心动过速伴晕厥的治疗(B级)。
  室性心动过速诱发晕厥的病人几乎都伴有明显的左室功能不全,这增加了抗心律失常药物致心律失常的危险性,Ⅰ类抗心律失常药物致心律失常的发生率约5-15%。通常首选Ⅲ类抗心律失常药物,特别是胺碘酮,其致心律失常的发生率在2%以下。但对高危病人很难取得有效的预防,因而射频消融和ICD植入更显重要。目前射频消融仅能用于右室流出道和束支折返性等少数类形的室性心动过速(B级)。随著标测技术的提高和射频能量传递系统的完善,射频消融将得到广泛的应用。至于左室功能不全的晕厥病人植入ICD的疗效有待于前瞻性研究的评估,目前已有的回顾性研究结果支持早期植入ICD(B级)。Middlekauff等研究认为左室功能不全的病人出现晕厥和没有晕厥的1年死亡率分别为65%和25%,猝死率分别为45%和12%。目前两项前瞻性随机ICD研究(MADIT和AVID)均显示ICD较传统的治疗方法能有效降低总死亡率。AVID研究对评价晕厥意义更大,它入选的1000多病人包括引起低血压的室性心动过速。结果表明1、2、3年的总死亡率分别下降38%、26%、30%。因此认为ICD适用于左室功能不全(EF<40%)、室性心动过速和晕厥病人(A级)。
  部分器质性心血管和心肺疾病引起晕厥的最佳治疗是直接改善异常结构及其导致的后果。心肌缺血相关性晕厥应予以药物治疗及再血管化;与可治疗的外科疾病相关的晕厥(如主动脉瓣狭窄、心包疾病、主动脉粘液瘤、先天性心脏异常)应治疗原发病。对于一些不易治疗的原发病(如原发性肺动脉高压、限制型心肌病),手术常无法改善基础疾病;对于肥厚型心肌病(HOCM),手术不总能改变流出道压力梯度,标准药物治疗的效果也不确切。尽管尚存争议,但对于有症状的患者,心脏起搏器治疗可能有广泛的应用前景。

四、结论
  晕厥是常见的医学问题,病因较多。许多设计良好的临床试验表明,如果缺乏适当的治疗,晕厥的复发率很高。这些试验还证实了晕厥的预后与是否存在器质性心脏病和血管病有关。对每个患者的评价应当充分,尤其要对存在的器质性心血管问题有足够的认识和评价。如果存在器质性疾病,应当进行血液动力学和血管造影检查。如果不存在器质性疾病,则晕厥可能是神经介导性,在诊断策略中就应当首先进行自主神经功能检查(尤其是倾斜试验)。神经系统特殊检查仅对少数患者有价值。
  目前大规模临床试验还没有得出有关晕厥治疗的结论,但如果存在器质性心血管病或原发性心律失常,适当的直接治疗(如瓣膜置换、起搏器植入)可能很有价值。另外,对于血管迷走性晕厥、直立性低血压、自主神经功能紊乱和各种神经精神疾病表现的晕厥,目前的疗效尚不肯定。

            

作者: 2007-7-10
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