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电视胸腔镜手术28例总结

来源:论文汇编
摘要:目的:探讨电视胸腔镜手术(VATS)治疗胸部疾病的可行性。方法:完成VATS手术28例。手术疾病包括自发性气胸、肺大疱、外伤性血胸、脓胸、恶性胸水、纵隔肿瘤、食管和肺疾病等。结果:手术时间缩短,手术安全可靠,术后并发症少,恢复快。...

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  目的:探讨电视胸腔镜手术(VATS)治疗胸部疾病的可行性。方法:完成VATS手术28例。手术疾病包括自发性气胸、肺大疱、外伤性血胸、脓胸、恶性胸水、纵隔肿瘤、食管和肺疾病等。结果:手术时间缩短,手术安全可靠,术后并发症少,恢复快。结论:VATS治疗某些胸部疾病是可行的,有较好的治疗效果。

  分类号 R561

  THE GENERALISE ON 28 CASES OF

  VIDEO-ASSISTED THORACOSCOPIC SURGERY

  Pan He Tang Peng Dai Jiasun Zhong Xiaojie

  (Thoracic Surgery of the People's Hospital of Hainan Province 570001)

  Objective: To evaluate the feasibility of video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) in the management of chest diseases.Methods: The 28 cases of VATS were performed. The operative diseases include sponlanevus pneumothorax, pulmonary bulla, trauma hemothorax, empyema, pernicious hydrothorax, mediastina tumor, esophageal diseases and lung diseases, etc.Results: The operative time is shorter, the operation is safe and reliable so that the complications are fewer and the patients resume quickly after operation. Conclusion: VATS is effective for some selected chest diseases.

  Key words: Video-assisted thoracoscopic surgery, Chest diseases

  1996年4月~1999年10月,我们共完成VATS手术28例。手术创伤小,病人痛苦轻,术后恢复快,治疗效果满意,现报告如下。

  1 临床资料

  1996年4月~1999年10月,我们为28例胸部疾病患者施行VATS手术。男21例,女7例,年龄20~64岁,平均年龄42岁。其中自发性气胸、肺大疱12例,外伤性血胸1例,慢性包裹性脓胸1例,恶性胸水1例,纵隔良性肿瘤4例,食管平滑肌瘤1例,Ⅲ期周围型肺癌2例,肺结核球、炎性假瘤6例。12例自发性气胸,肺大疱均经反复胸穿抽气或闭式引流2周无效,而转VATS手术。1例胸外伤血胸在损伤后20d,闭式引流胸积血引流不畅,积血凝固,肺表面纤维膜形成,肺膨胀受限。1例慢性包裹性脓胸病史3个月,脓肿包裹与壁层胸膜形成炎性包块。4例纵隔良性肿瘤中2例胸腺瘤,1例心包囊肿,1例畸胎瘤。2例肺癌癌灶位于肺周围,约3cm大小,并有肺门、纵隔淋巴转移,病人年老体弱,心肺功能较差,长期咯血,伴阻塞性肺炎。

  2 手术方法

  手术均在全麻下施行,心电监护,采用双腔气管插管,单侧肺通气。病人取标准侧卧位加腰桥抬高体位[1,2]。取腋中线4~6肋间置入胸腔镜,根据镜下所见胸内疾病部位附近的肋间再做2个小切口,放置VATS手术操作器械。如手术操作难度大,可延长一切口或加做一长4~8cm切口,牵开肋骨,直视下操作。用电灼进行粘连分离、止血、较粗大坚硬的粘连纤维索条组织用Endo GIA处理。处理病灶后,冲洗胸腔,放置闭式此流管。

  自发性气胸、肺大疱切除:肺大疱病灶往往是多发。在胀肺状况下,检查肺漏气和肺大疱的数量和位置,术毕后再胀肺检查,以免遗漏发现和处理病灶[3]。根据病灶的大小,选用Endo GIA、结扎、缝扎、钛钉夹闭、氩气刀凝固等方法处理。我们对7例肺大疱直径超过3cm,基底宽,与健康肺组织分界清楚,采用Endo GIA处理病灶。余5例肺大疱散在多发,较小,我们采用结扎,缝扎,钛钉夹闭,氩气刀凝固等方法处理。肺大疱分界明显,直径2~3cm的采用结扎方法。直径<1cm的采用钛钉夹闭或氩气刀凝固处理。肺大疱位置浅,基底不清楚的采用缝扎方法处理。

  纵隔良性肿瘤切除:胸腔镜下切开纵隔胸膜,钝性或锐性分离肿瘤,钛钉夹闭出血灶,肿瘤外膜内完整摘除肿瘤。

  肺楔形切除:适合直径在3cm以内的周围型肺肿块。术中探查肿瘤非常重要,用卵圆钳钳夹肺脏,向切口牵拉,通过切口用手指触摸病灶定位,然后楔形切除。切下的肿块做冰冻切片病理检查。如肿块病理诊断为恶性肿瘤,则另切一辅助小切口,扩大手术切除范围。

  恶性胸水处理:胸腔镜处理恶性胸水1例,病人是肺癌并纵隔胸膜、壁层胸膜、膈肌种植性转移、胸水顽固难以吸收。术中取标本活检诊断,然后用电凝全面烧灼纵隔,壁层胸膜,膈肌上转移病灶,使胸水不能再生。并在胸膜和肺表面上均匀喷洒滑石粉10~20g行胸膜固定术。

  3 结果

  28例中除1例肺楔形切除术后急性大出血约500ml,中转开胸手术止血外, 27例VATS手术均成功。手术时间30~150min,平均80min。术中出血50~300ml。1例食管平滑肌瘤,2例肺大疱胸膜顶广泛粘连,术中加开小切口辅助手术。术后病人切口微痛,双上肢活动自如,术后第2天可以下床活动。胸腔闭式引流管放置24~48h,引流液50~150ml。住院时间7~30d。1例Ⅲ期肺癌肺楔形切除术后2个月,出现切口癌肿种植性转移。12例自发性气胸、肺大疱切除,术后恢复良好,门诊随诊2个月~3年,均无复发。1例肺大疱用电凝烧灼处理,术后出现肺漏气,胸管引流5d后消失。

  4 讨论

  VATS手术具有胸壁呼吸肌损伤小,痛苦轻,术后病人能用力咳嗽或深呼吸,利于防止肺炎、肺不张等并发症。对于老年体弱,肺功能不全病人尤为适合。已成为某些胸部疾病的首选治疗方法[4~5]。

  VATS胸内的操作进程和目的与传统开胸手术是一致的。根据术前显像检查了解病变部位,而定做第一切口,置入胸腔镜。在胸腔镜探查病变后,选择另2个切口。3个切口呈三角形,并保持一定距离,以便操作。术中如发现肿瘤较大,位置较深,胸膜粘连广泛严重,或手术难度大,可延长一切口或再做一4~8cm切口,牵开肋骨直视下使用常规手术器械和内镜器械相配合手术。胸腔镜小切口创伤与VATS接近,使手术进行安全、彻底,又可以减少进口一次性手术材料消耗,降低手术费用。我们利用胸腔小切口,过小胶管牵拉食管切开食管浆肌层,摘除食管平滑肌瘤1例。2例肺大疱与胸膜广泛严重粘连,分离过程中出血较多,我们及时切开小切口,顺利剥离粘连面,并带垫片间断“8”字缝合结扎胸膜粘连组织,止血效果良好。

  VATS手术适合治疗自发性气胸、肺大疱,在临床工作积累了丰富经验。术中仔细、全面探查病灶是关键的一环。我们体会置入胸腔镜后要胀肺检查病灶,处理肺大疱后也要胀肺检查,以防漏诊。12例肺大疱中7例肺大疱直径大于3cm,基底宽。我们采用Endo GIA处理。小于3cm的肺大疱,可以结扎处理。肺大疱基底与肺组织分界不清,病灶广泛,采用缝扎方法,消灭肺大疱残腔,达到切除的目的。散在灶性肺小疱,可以用钛钉夹闭,电凝烧灼,氩气刀凝固处理。我们按上述原则治疗12例肺大疱病人,效果满意,术中无漏诊,术后随诊2个月~3年,无复发。

  关于VATS手术治疗肺癌的问题,我们不能追求小切口而忽视远期效果。本组8例肺楔形切除肿瘤,均做冰冻切片病理检查,如肿块为恶性肿瘤,根据肿瘤分期选择合适的手术方式。Ⅰ期(T1N0M0)肺癌可以选用VATS做肺楔形切除或肺叶切除术。对有肺门淋巴结转移的肺癌,我们认为开胸或VATS加做小切口辅助,直视下操作,施行肺叶切除加淋巴结清扫,以保证彻底性肺癌根治术的质量。我们对2例Ⅲ期(T1N2M0)周围型肺癌施行VATS手术,病人年老体弱,心肺功能等重要器官功能障碍,并有咯血,阻塞性肺炎等症状。VATS手术切除了肺原发病灶,减轻病人肿瘤负荷,为化疗、放疗综合治疗创造机会,提高综合治疗效果。术后病人咯血、咳痰、发热症状明显减轻,食欲改善,提高病人生活质量。1例术后2个月,出现切口癌肿种植性转移,分析其原因是癌肿标本取出时种植切口。教训是:标本取出应该使用标本袋,必要时扩大切口,顺利取出肿瘤组织。

  VATS手术常见的并发症有肺漏气和出血。处理肺大疱的方法很多,我们主张尽量少用电刀、激光和氩气凝固肺大疱。烧灼肺大疱表面,术后易出现肺漏气现象。1例肺炎性假瘤行肺楔形切除术,急性大出血。2次开胸止血发现,肿块位于肺2/3带的肺组织深部,两侧Endo GIA闭合不能合拢、重叠,残留肺组织撕脱并出血。刘桐林等[6]根据肺肿块的不同部位,分为四型:锐边周围型、钝边周围型、基底中心型、中央型。对估计手术难易和选择手术方式,很有参考价值。VATS手术中解剖、分离、结扎、缝合、切除,止血困难时,应果断转开胸手术。这是对VATS手术的补充,更加保证VATS手术的安全可靠性。

  本文获深圳市人民政府科学技术进步三等奖

  参 考 文 献

  1,何建行,杨运有,陈满荫,等.电视胸腔镜手术41例.中华外科杂志,1994;32:586

  2,石 彬,赵凤瑞,葛炳生.电视胸腔镜肺叶切除术.中国内镜杂志,1999;5(1):1

  3,何建行,杨运有,韦 兵,等.电视胸腔镜手术230例.中华外科杂志,1996;34:73

  4,Naunheim KS,Mack MJ,Haidrigg SR,et al.Safety and efficaly of video-assisted thoracic surgical technigues for the treatment of spontaneous Pneumothorax.Thorax Cardiovasc Surg,1995;109:1198

  5,安 君,张 林,殷洪军.胸腔镜下胸部交感神经切断术治疗手掌评症.中国内镜杂志,1998;4(1):7

  6,刘桐林,王 俊,陈鸿义,等.经胸腔镜肺楔形切除术.中华外科杂志,1994;32:676

 

作者: 自动采集 2005-1-1
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