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急性胆石性胰腺炎的延迟EST及LC

来源:论文汇编
摘要:目的:探讨急性胆石性胰腺炎的延迟EST及LC的效果。方法:回顾分析69例急性胆石性胰腺炎病人的临床资料和治疗结果。结果:69例经非手术治疗缓解63例(91。其中59例适合行延迟EST及LC(93。...

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  目的:探讨急性胆石性胰腺炎的延迟EST及LC的效果。方法:回顾分析69例急性胆石性胰腺炎病人的临床资料和治疗结果。结果:69例经非手术治疗缓解63例(91.3%)。其中59例适合行延迟EST及LC(93.7%),发生并发症2例(3.4%),远期胆管炎症状复发1例,均治愈,随访无胰腺炎复发。结论:对合适的病人,该方法治疗急性胆石性胰腺炎能根治,且安全有效、并发症少、复发率低,同时具微创手术的优点。

  分类号 R657.5+1

  自1995年8月~1999年8月,我们共收治急性胆石性胰腺炎(Acute Gallstone Pancreatitis,AGP)69例,除6例急诊手术外,63例采用非手术治疗缓解,其中59例行内镜乳头括约肌切开术(Endoscopic Sphincterotomy,EST)和/或腹腔镜胆囊切除术(Laparoscopic Cholecystectomy,LC),效果良好,现报道如下。

  1 临床资料和方法

  1.1 一般资料

  本组共69例,男31例,女38例,年龄25~72岁,平均45.2岁。水肿型胰腺炎66例,坏死型胰腺炎3例。胆囊多发性结石68例,单纯胆总管结石1例,5例伴肝内胆管结石。首次发病51例,第2次发病16例,第3次发病2例。

  1.2 诊断

  上腹部持续性疼痛69例(100%),恶心呕吐45例(65.2%),黄疸24例(34.8%),肝功能异常54例(78.3%),上腹部压痛69例(100%),全组病人血清淀粉酶(Somogyi法)均在1000u以上,伴胆道结石。胆道结石、胰腺炎症坏死均经B超、CT或手术病理证实。

  1.3 治疗

  全组病人入院时首先一般治疗,包括禁食、胃肠减压、补液、支持治疗、抗生素及抑制胰腺外分泌药物等治疗。保守治疗无效后转急诊手术6例(其中3例为坏死性胰腺炎)。经治疗缓解63例,除4例因肝内外胆管结石或胰腺假性囊肿等原因开腹行内引流术外,59例在住院期内延迟行ERCP、EST和/或LC、术中胆道造影(Intraoperative cholangiography,IOC),时机选在胰腺炎发作消退、腹痛消失、体温正常、血尿淀粉酶恢复正常后1~3周内(平均12.6d),先做ERCP,发现结石立即行EST,取石,2~5d后行LC和IOC。

  2 结果

  6例病人急诊手术,5例发生术后并发症(83.3%)。保守治疗缓解63例,缓解率91.3%。59例在住院期内缓解期延迟行ERCP、EST或/和LC、IOC,ERCP成功51例,成功率86.4%。发现胆总管结石5例,立即行EST,取净结石3例,1例术后自行排出,1例EST未能成功,术后1例发生注入性胰腺炎,保守治愈,21例发生无症状一过性高淀粉酶血症。1例单纯胆总管小结石病人经EST治愈。58例行IOC和LC,发现胆总管结石3例(ERCP和EST未成功各1例,还有1例ERCP假阴性或结石自胆囊逸出),中转开腹。术后1例剑突下穿刺孔感染,无其他并发症。全组均治愈。59例存活病人随访0.5~4年,平均随访2.3年。1例胆管炎症状复发,ERCP示乳头狭窄伴结石复发,行EST取石治愈,随访1.5年无复发。无1例胰腺炎复发。

  3 讨论

  AGP发病的基础是胰胆管共同通道理论,是由胆石嵌顿Vater壶腹或由此移居到肠道的过程所致[1]。胆石阻塞胆总管下端,感染胆汁反流入胰管;肠液反流及胰管梗阻是AGP发病的重要因素。因此,在积极支持治疗的基础上,手术切除病变胆囊,清除胆道结石,处理胰腺并发症,防止胰腺炎复发是治疗的基本内容。大约72%~83%的AGP经非手术治疗可使发作消退,但首次AGP发作后6月内复发率为21%~61%,约8%的AGP病人为重症胰腺炎[2],况且胆石症本身亦需手术治疗。Houssin等[3]发现,小结石较大结石更易引起胆石性胰腺炎,是由于微小结石易于排石,在排石过程中结石嵌顿于壶腹部造成共同通道受阻而引起的,当胆胰管内压力增高时有可能将结石推出壶腹部,梗阻解除,胰腺炎症消退。加上近年来抑制胰腺外分泌药物(如善得定等)的广泛应用,使大多数AGP能经保守治疗缓解,本组63例缓解,缓解率91.3%。

  Kelly等[4]认为早期或超早期手术不会改变胰腺炎的病程转归,而以延期手术比较合理,便于详细检查胆道,在明确诊断和炎症消退的情况下,避免不必要的胆道探查或作比较彻底的胆道手术。目前比较公认的最恰当的手术时机是AGP发作消退、血清淀粉酶降至正常后首次住院期内。Kelly等[4]还表明84%~94%的AGP病人在发作后不久胆管结石能自然经Vater壶腹排入肠道,因此,手术越早,胆总管结石阳性率越高,反之则低。 其他作者也表明,AGP病人在入院48h内手术,胆总管结石发现率为75%以上,而行延迟手术仅为5%~30%[2,5]。本组59例缓解期ERCP或IOC发现胆总管结石7例,占11.9%。

  在如今微创外科广泛开展的时代,内镜治疗在AGP早期治疗方面已显示了良好的效果[6,7],但需择期行胆囊切除,否则,可因结石再次经胆囊逸出或ERCP遗漏再发胆总管结石,再发胰腺炎,两者时间间隔越大,其可能性越大。Hammarstrom等[8]研究提示EST可减少AGP的复发率,由于31%的病人需要胆囊切除,故建议对有适应证的病人,AGP后要常规行胆囊切除术。AGP早期急诊行EST有病人耐受性差,常需多次行内镜处理(先引流后取石),并由于炎症水肿、EST不易成功、切开后容易发生出血等并发症的缺点,ERCP还可能加重病情。

  我们采用AGP缓解期行ERCP、EST或/和LC、IOC的目的主要在于明确肝内外胆道情况,彻底治疗胆总管结石或十二指肠乳头狭窄,切除胆囊,根治胆道疾病,防止胰腺炎复发。由于主要是小结石,因而我们采用乳头小切开,使用电切、电凝混合电流,切开时不应太快,以免电凝不完全导致止血不彻底,避免了乳头切开后的易出血、穿孔等并发症,并且乳头括约肌未被完全离断,闸门作用尚存在,防止了手术后逆行胆道感染及胰腺炎等并发症,对合并肝内胆管小结石的病人在以后排石的过程中,也大大减少了胆管下端肝内下坠结石梗阻的可能。本组病人术前常规行ERCP,成功51例,成功率86.4%,发现胆总管结石5例。LC常规IOC,成功54例,成功率93.1%,与Sabharwal等[9]报道的93%相似。IOC发现胆总管结石3例,还有1例因胆囊炎症重,解剖不清,共4例中转开腹。LC成功54例,成功率93.1%,中转开腹率6.9%。胆总管结石阳性率11.9%。

  我们认为AGP延迟行ERCP、EST或/和LC、IOC有以下优点:可根治胆囊结石和胆总管结石,解除胆总管下端狭窄,消除胰腺炎复发的可能性,增加治愈率,效果可靠。该手术创伤小、疼痛轻、恢复快、并发症少,符合手术微创伤化的趋势,病人易于接受。病人耐受性好,一次内镜治疗解决胆总管结石问题,由于做乳头小切开,并发症少,还因EST和LC之间的时间短,减少了再继发胆总管结石的可能性。也适用于一些高龄、心肺功能不全不能耐受开腹手术的病人。不足之处是该方法只能解决经保守治疗后能缓解的病人,同时,还受一些技术条件的限制,对有LC不能处理的胆道情况仍需开腹手术。

  参 考 文 献

  1,张跃,王代科.胆石性胰腺炎的发病机制和诊治进展.国外医学外科学分册,1992;19:273

  2,张跃,顾汝军,涂传全.急性胆石性胰腺炎的外科治疗.肝胆外科杂志,1998;6(6):361~363

  3,Houssin D,et al.Microlithiasis of the gallbladder.Surg Gynecol Obstet,1983;157:20

  4,Kelly TR,Elliott DN.Proper timing of surgery for gallstone pancreatitis.Am J Surg,1990;159:361

  5,Frei GJ,Frei VT,Thirlby RC,et al.Biliary pancreatitis:Clinical presentation and surgical management.Am J Surg,1986;151:170

  6,鲁焕章,李增智,范君度,等.EST及ERBD在急性重症胰腺炎治疗的作用.内镜外科杂志,1994;1(1):39

  7,王学汉,扬伦红,胡 康,等.内镜治疗胆源性腺炎52例报告.肝胆外科杂志,1998;6(6):338~340

  8,Hammarstrom LE,Stridbeck H,Ihse I, et al.Effect of endoscopic sphincterotomy and interval cholecystectomy on late outcome after gallstone pancreatitis.Br J Surg,1998;85:333~336

  9,Sabharwal AJ,Minford EJ,Marson LP,et al.Laparoscopic cholangiograph:a prospective study.Br J Surg,1998;85(5):624~626

作者: 自动采集 2005-1-1
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