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Dieulafoy病研究进展

来源:现代诊断与治疗
摘要:dieulafoy病是罕见的消化道严重出血原因之一,有报道病死率高达61%[1]。本病被学者认识至今已100多年,自从1989年dieulafoy病正式列入美国胃肠道和肝脏疾病一书以来,随着认识提高、检查手段深入、病例发现增多,dieulafoy损害逐渐被国内学者所认识,但还有一些问题十分模糊,名称也不统一:单纯浅表性溃疡、粘膜下......

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  dieulafoy病是罕见的消化道严重出血原因之一,有报道病死率高达61%[1]。本病被学者认识至今已100多年,自从1989年 dieulafoy病正式列入美国胃肠道和肝脏疾病一书以来,随着认识提高、检查手段深入、病例发现增多, dieulafoy损害逐渐被国内学者所认识,但还有一些问题十分模糊,名称也不统一:单纯浅表性溃疡、粘膜下畸形动脉、恒径小动脉、孤立性胃粘膜糜烂、 dieulafoy糜烂、 dieulafoy溃疡、 dieulafoy血管畸形、盖-杜氏( gallard-Dieulafoy)溃疡。1996年国内诊断标准称 dieulafoy病(又称胃粘膜下恒径动脉破裂出血)[2]。现将有关进展分述如下。

  1病因与发病机制

  dieulafoy病特征是正常粘膜上有似针尖样糜烂,喷出动脉血[2],约83%病灶在距胃食管交界处6cm内的胃体后、前壁且近小弯侧,亦有报道发生于胃窦、十二指肠、空肠和结肠。大部分患者无先兆,突然大量呕血伴休克。无肝胃病史,经大量输血补液仍不能维持血压或血压下降后出血可停止,此时检查不能发现病变,一经输血恢复血压后易再出血,随血压升降而反复出血,一旦处理不当终至死亡。

  最初认为本病是胃肠道血管畸形的一种血管病变,但又不同于其他胃肠道血管畸形,仍有以胃血管发育不良、胃血管瘤等加以报道,1945年 frank总结了以往文献,认为本病系动脉硬化而继发胃粘膜下所形成的动脉瘤及其破裂所致[3],现其病因已被否定。国内作者[3~5]认为本病源于胃肠道动脉分支由浆膜面垂直贯入粘膜下,管径不减小,保持恒径,恒径动脉是先天性发育异常,当粘膜损伤后引起动脉破裂出血,原因是浅表粘膜糜烂构成。病理特点一般为2~5mm伴轻度炎症的粘膜缺损,缺损不侵犯肌层,缺损粘膜下有一异常粗大、弯曲厚壁的小动脉,血管口径可达0.6~4.0mm,为正常5~20倍,异常小动脉无血管炎动脉粥样硬化的动脉瘤改变,缺损周围粘膜正常。本病出血机制尚不清楚,有人认为与服用损伤胃粘膜药物、大量饮酒吸烟、胆汁返流等诱因有关。有的无明显诱因,可能与高龄及机械性损伤致血管破裂有关。

  2内镜检查

  内镜检查是本病首选的诊断方法,特别对活动性或近期出血病变的诊断率高,其确诊率高达74%~93.7%[6,7]。总结国内[3,4,7,9~12]12例 dieulafoy病患者行21次内镜检查,12次未找到病灶,11次发现病灶而确诊,其中1例退镜时才发现出血病灶,应强调反复检查的必要性。检查时吸出胃内积血,适当充气,使皱襞展平,便于发现病灶。

  根据国内资料,内镜下表现直接证据:孤立性数毫米至10毫米,圆形或椭圆形糜烂或浅表溃疡,中央可见小动脉搏动性喷血,粘膜上显露一条血管附有凝血块,周围未见溃疡。近期出血则可见病灶基底呈棕褐色血栓或血痂或见到隆起小动脉,或息肉状隆起,表面糜烂、喷血。内镜下表现间接证据:血痂附着于粘膜表面,周边渗血,或胃腔、十二指肠球部充满新鲜血,波动感与脉搏一致。

  3选择性腹腔动脉造影

  选择性腹腔动脉造影能发现内镜检查难于发现的病变,适用于不能进行内镜检查或内镜检查失败,而继续出血的病人。活动性出血每分钟达0.5ml以上方能显示血液溢出病灶或发现明显血管畸形及出血部位。

  胃血液供应来自胃左动脉、胃右动脉、胃网膜左动脉、胃网膜右动脉和胃冠状动脉,本病以胃食道交界部位为主,其供血大部分来自胃左动脉,选择胃左动脉进行造影阳性率高,十二指肠有双重血供,来自腹腔动脉和肠系膜的动脉应进行超选择性造影,采用 seldinger经股动脉穿刺,导管选用 f6-7号,造影剂用76%泛影葡胺40~80ml注入后就可见到造影剂自血管溢出,动脉呈瘤样迂曲、扩张或异常走行[6]。

  动脉造影是诊断本病较安全、实用的方法,正确诊断率20%~30%。动脉造影检查是一种有创性检查方法,病人病情重笃,国内临床急诊动脉造影又难以开展[13],至今国内使用本法极少。

作者: 邱清武
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