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腹腔镜脾切除术

来源:中华肝胆外科杂志
摘要:1991年,Delaitre首先报道了一腹腔镜脾切除术(LS)的病例,此后很多医生采用这一技术治疗原发性血小板减少性紫癜(ITP)、遗传性球形红细胞增多症等血液病。虽LS的手术时间较开腹脾切除术(OS)长,但就术后住院时间、胃肠道功能完全恢复时间、术后麻醉药用量及美观等方面而言,LS均优于OS,是一种安全可行的脾脏切除的新方法......

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  1991年,Delaitre首先报道 了一腹腔镜脾切除术(LS)的病例,此后很多医生采用这一技术治疗原发性血小板减少性紫癜(ITP)、遗传性球形红细胞增多症等血液病。虽LS的手术时间较开腹脾切除术(OS)长,但就术后住院时间、胃肠道功能完全恢复时间、术后麻醉药用量及美观等方面而言,LS均优于OS,是一种安全可行的脾脏切除的新方法。

  一、LS的适应证

  目前LS最多用于ITP的病人,原因是①脾脏是血小板破坏的主要场所,也是ITP病人抗血小板抗体产生的重要脏器,ITP病人脾切除后至少有三分之二的人血小板可恢复并保持正常水平;②LS比较适合用于脾脏大小正常(长径<11cm)或仅轻、中度增大的病人,而ITP病人的脾脏多为大小正常或轻、中度增大,符合LS的条件。LS也用于治疗遗传性球形红细胞增多症,由于大量溶血造成胆红素代谢障碍,病人常伴发胆囊结石,Barry〔1〕报道了对两例遗传性球形红细胞增多症合并胆囊结石的病人同时行LS和腹腔镜胆囊切除术成功的病例;LS也可用于何杰金氏病的诊断和分期;此外LS 还应用于治疗血栓性血小板减少性紫癜〔2〕、毛细胞白血病、HIV相关性血小板减少性紫癜〔3〕、镰状细胞贫血、β地中海贫血、Wiskoct-Aldrish综合征〔4〕、脾脓肿、脾肿瘤、系统性红斑狼疮并发脾亢〔5〕等疾病的治疗。

  二、LS的禁忌证

  LS的绝对禁忌证为难以纠正的凝血机能障碍以及合并心、肺等重要脏器功能不全而不能耐受全麻的病人〔2〕。相对禁忌证为脾脓肿、脾动脉瘤、合并腹水〔5〕、巨脾(长径>20cm)、何杰金氏病合并脾门淋巴结肿大〔3〕、既往有上腹部手术史、以及高度肥胖。合并门脉高压的病人因脾脏血流量增大,又常合并凝血机制障碍,使脾切除术中易发生大出血,故门脉高压症被列入禁忌证。多数作者将外伤性脾破裂大出血列入LS的绝对禁忌证,目前仅有1例对外伤性脾破裂的病人行腹腔镜脾部分切除术的报道〔6〕。

  三、LS的术前准备

  脾脏血运丰富,血供复杂,拟行脾切除术的血液病病人又常合并血小板减少,因此脾切除过程中一旦发生大出血较难控制,LS时止血较OS更困难,因此LS术前除备足血液外,术中要保证术者随时可获得转开腹手术所需的器械:术前3~5天予病人免疫球蛋白400mg/kg/d,以提高血小板计数,减少术中术后出血〔7〕对难以纠正的血小板减少病人术前用血浆置换法可提高血小板数量〔5〕;术前2周给病人注射肺炎球菌、脑膜炎球菌疫苗,可减少术后感染发生率,这一术前准备尤其适用于婴儿、患地中海贫血的儿童和患肝病或淋巴瘤的成人〔8〕;对巨脾的病人,LS术前可应用脾动脉栓塞术,使脾脏体积缩小、以减少术中出血〔9〕。

  四、LS的操作方法

  术前置胃管胃肠减压,减小胃的体积,利于腹 腔镜下观察。全麻后病人取头高脚低、右侧卧位,这样可使胃靠自身重力向右向下牵拉,利于显露脾胃韧带和脾门区。所谓“悬吊脾”〔10〕技术的关键就是病人取右侧卧位同时左臂上抬,这样可较好地显露“悬吊”于膈上的脾。术者和第二助手站在病人右侧,第一助手站于病人左侧。John〔5〕主张病人取膀胱截石位,因为这种体位对右利手的术者来说手术操作更方便。多数作者采用5mm、10mm、12mm的套管针在腹壁上打4~5个孔,打孔部位分别为:一个位于脐周,用来插入腹腔镜镜头(25°〔2〕、30°〔4,5〕、45°〔3〕);二个位于左中上腹 、左肋缘下(两者间距至少为12cm〔5〕),用于分离、切断血管等主要操作;另一个或二个位于剑突下及剑突与脐连线上(或稍偏左),主要用于牵拉胃和结肠,协助显露术野。建立人工气腹后插入腹腔镜,也可先插入腹腔镜后再建立人工气腹(气压2kPa)。进入腹腔后Maurice.〔11〕主张先行内窥镜超声检查,方法是:向左上腹注入500毫升生理盐水以消除气体界面,用超声探头触及脾脏表面,了解脾脏实质内有无肿物,必要时可在超声引导下行细针活检;对淋巴瘤的病人行内窥镜超声检查有助于了解肝脏有无受累。然后开始在腹腔内寻找副脾,重点寻找部位是脾门、胰尾、网膜,仔细检查后再察看小肠、大肠的系膜、盆腔(包括Douglas窝,阔韧带、左腹股沟内环处),发现副脾时将其切除。自剑突下打孔处插入扇形牵开器用来向右侧牵拉胃。随后分离、切断脾的韧带和血管,将脾脏游离。George〔2 〕主张先用钝性分离加电凝、电切打开胃结肠韧带,找到位于胰腺上缘的脾动脉主干,在其发生分支之前用血管夹夹闭、切断,或用体内(或体外)打结法将其缝扎、切断。用牵开器将胃大弯向上方牵拉,显露出呈“窗帘”样或被上下牵直的胃短血管、脾上极和膈,靠近脾用血管夹夹闭、切断胃短血管,游离脾上极,用电切切断脾结肠韧带、脾肾韧带和脾膈韧带,余下的血管用血管夹夹闭或用Endo-GIA钉合器一并钉合后切断,也可分别结扎、切断;Scott〔12〕、Nilsen〔13〕习惯先断脾结肠韧带后将一个探条置于脾门后,并将脾门抬起,这样有利于显露出脾门血管;Emmermann〔3〕、Cadiere〔14〕等主张先由下至上分离脾的下级、上级、胃短血管,最后处理脾门血管。John〔5〕游离脾脏的顺序为脾下极、脾门血管、上极血管,在分离、切断胃短血管时如左肝外侧叶妨碍手术操作,可切开左肝三角韧带,将左肝外侧叶向右方牵开。在分离、显露脾门血管时应用内窥镜超声刀,不易造成脾蒂血管损伤,从而避免大出血〔15〕。无论用Endo-GIA钉合器还是用血管夹或体内(或体外)打结法,近侧的脾动脉断端均应双重结扎牢固、确切。脾脏切除后,彻底冲洗左上腹区,如发现有小的出血,用电凝止血。

作者: 丛林(综述) 张建希(审校)
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