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心脏手术围术期循环骤停的原因探讨

来源:中国医学论坛报
摘要:循环骤停是心脏围术期最可怕的意外事件,如果问题发生在手术开始之前或把病人送回ICU之时,更是很不应该和难以原谅的。为警示今后,对循环骤停的原因作简要评估。一、低氧低氧是全身麻醉围术期循环骤停最常见的主因。再如纵断胸骨时为避免损伤肺关闭了呼吸机,而切开胸骨后忘记打开(约5min),或体外循环停机后忘记给病人......

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  循环骤停是心脏围术期最可怕的意外事件,如果问题发生在手术开始之前或把病人送回ICU之时,更是很不应该和难以原谅的。为警示今后,对循环骤停的原因作简要评估。

  一、低氧 低氧是全身麻醉围术期循环骤停最常见的主因。如气管插管不到位,呼吸道梗阻或麻醉机严重漏气等均会导致病人严重低氧血症。再如纵断胸骨时为避免损伤肺关闭了呼吸机,而切开胸骨后忘记打开(约5min),或体外循环停机后忘记给病人通气(约10min),待病人氧储备耗竭,便出现室颤。同样在运送病人去ICU途中未进行妥善通气和供氧,或到ICU后未立即开通呼吸机等,也会导致低氧。

  因此麻醉者应时刻不忘ABC:A(呼吸道,B(呼吸),C(循环)。AB不好C就会出问题。要重视测氧(SpO2)和呼末CO2分压(PetCO2)。但CO2潴留不是循环骤停的主因,只要氧合好,即使PaCO2高达90mmHg也不会发生循环骤停。过去常说“迷走-迷走反射”会诱发循环骤停,但如无低氧和CO2潴留并非随时都会发生。

  二、麻醉药过量 随着麻醉药的不断更新和麻醉机的现代化,麻醉可控性和监测水平明显提高,因全麻过深引起的循环骤停已很少发生。相反,因麻醉剂配伍不当造成呼吸抑制和缺氧性停跳却时有发生,如硬膜外麻醉效果不佳而反复加用苯二氮卓类或氯胺酮进行强化,病人燥动缺氧,加之对呼吸未加管理,也未进行氧监测,最终难免出现循环意外。

  三、触电 意外触电是病人循环骤停的原因之一,由于麻醉机、手术台、监护仪、电凝和电锯等多种电控设备的应用,安全用电不可忽视,如火线错接地线,手术台漏电和起搏器与电凝的干扰等,均易诱发循环骤停。国产胸骨锯用220V交流电,长期用福尔马林薰蒸消毒易引起锈蚀,使电锯柄外壳带电,当纵断胸骨时可引发室颤。故应时刻准备好除颤器。

  四、过敏反应 随着心脏手术血液保护的开展,抑肽酶的使用日益增多。抑肽酶是从牛肺提取的丝氨酸蛋白酶抑制剂,有抗纤溶和血小板保护作用,可减少失血40%。但人体对它可发生过敏反应,尤其是再次手术应用时更易发生,发生率达2.8%。故使用前应先用5000~10000单位作静注试验,严防过敏诱发循环骤停。鱼精蛋白也是异性蛋白,用它拮抗肝素时易发生过敏反应或严重肺血管收缩,导致右室扩大和严重低血压,甚至心室纤颤。故注用鱼精蛋白前最好先静注H1或H2受体拮抗剂,加深麻醉,防止浅麻醉下鱼精蛋白引起的严重心脏事件。

  五、高钾 对于心脏手术过去对低钾问题非常重视,因为低钾(<3.0mmol/L)会诱发心律失常,尤其是室性心律紊乱,故补钾过于积极。方法是从中心静脉输注15%~30%氯化钾100~200ml。但补钾过急,偶尔可导致高钾血症,当血清钾>6.0~9.0mmol/L时会引起心室纤颤或心缩无力,此时注用钙剂或儿茶酚胺类药往往难以救治。最好的办法就是立即停止输钾,在心脏按压下迅速转送至手术室,在体外循环支持下调整血钾浓度,实施心肺复苏。我们的体会是:低钾可怕,高钾死人,低钾危险,高钾要命。补钾应当用微量泵输注,根据检测结果安全补钾。

  六、心肌缺血 冠心病病人尤其是左主干或多支病变及自发性心绞痛者,易因冠脉痉挛或梗塞导致急性心肌缺血,诱发心律紊乱及心室纤颤。故对这类病人在心肌血运重建之前应注意监测,左主干病变梗阻>75%者更应尽早实施搭桥术。此外对严重主动脉瓣狭窄也应谨防因心肌缺血而猝死。

  七、大出血 心脏大血管手术常因急性大出血、心脏破裂或急性心包填塞而循环骤停。

  八、人工瓣失灵 心脏瓣膜替换术后由于某种原因可发生机械瓣失灵(卡瓣),当瓣膜打不开时血压骤降,心脏无射血或心室空虚,此时即使有心电活动也无动脉波形。如听诊机械瓣声音消失,应立即进行心脏叩击或按压,或立即去手术室再次探查矫治。

  总之,麻醉医师在心脏围术期应严把低氧关,防止药物过敏反应,并对其他原因引起的循环骤停要及时监测,迅速诊断,果断处理。

作者: 北京阜外心血管病医院 邓硕曾王廷杰
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