医源世界
首页医源资料库医学文档库耳鼻喉科

儿童慢性鼻窦炎 手术治疗的思考及临床诊疗指引

许庚

 

中山大学耳鼻咽喉科学研究所
中山大学附属第一医院耳鼻咽喉科
www.zsuent.com
一、儿童慢性鼻窦炎手术问题的提出
 

粘膜的炎症反应比成人明显
CT显示多数为全鼻窦炎
鼻窦CT不透光不是手术适应症
无任何症状者18%(Pransky1996)
基本无症状者59%(Diament1987)
无呼吸道感染史69%(lusk1996)
有呼吸道感染史87%(Phillips1996)

上呼吸道感染1-2周、未进行抗生素治疗
1、儿童慢性鼻窦炎……
2、儿童慢性鼻窦炎…
对恰当的药物、保守治疗敏感
有自愈倾向:急性鼻窦炎:40%(Pransky1996)
慢性鼻窦炎:成人后自愈
手术前药物治疗 药物治疗2周后

术后粘膜反应重
换药困难、术腔狭窄、粘连发生率高
术后新增病变成为永久性病因
手术失败率达20-24%,或更高(Jiang2002)
再次手术治愈率低,并发症上升(10%)
无证据表明手术效果优于药物治疗(Yellon2001)
手术对鼻窦或面骨发育有影响?

问题:
?是否应该、何时、如何对儿童慢性鼻窦炎进行手术治疗?

3、儿童慢性鼻窦炎……
二、儿童鼻窦炎临床相关研究进展
12岁:筛泡发育完成
上颌窦底达鼻底水平
蝶窦发育完成
额窦仍在气化
网状骨于板状骨合并存在
结论:
?9岁以下尽量不作手术、或手术严格限制在OMC区(Kuhn1996)
?鼻窦微创手术对6-12岁儿童面骨发育影响不大(Senior2000)
?柯陆氏手术有碍鼻窦、齿槽、面骨发育,应避免(Parsons1993)

1、解剖学:鼻窦手术对面骨发育的影响
2、儿童鼻窦炎细菌学研究
急性鼻窦炎
35%
41%
2000-2002北京、上海、广州儿童鼻窦炎致病菌携带率

67%
2000-2002北京、上海、广州儿童鼻窦炎致病菌携带率
2、儿童鼻窦炎细菌学研究
慢性鼻窦炎
2、儿童鼻窦炎细菌学研究
2000-2002 北京、上海、广州儿童SP 的抗生素耐药率调查
2000-2002 北京、上海、广州儿童HI的 抗生素耐药率调查
2、儿童鼻窦炎细菌学研究
阿莫西林+克拉维酸(力百汀):100%
甲硝唑: 100%
克林霉素:82%
头孢西丁:71%
头孢替坦:65%


2、儿童鼻窦炎细菌学研究
900株厌氧菌的抗生素敏感率
Brook et al. Arch Otolaryng Head Neck Surg 1994;120:1317–1320
3、儿童鼻窦炎与变态反应的关联
比成人更重要的发病因素(22-80%)(Parsons1996)
鼻-鼻窦粘膜炎症是免疫机制的表达(顾之燕2000)
嗜酸细胞功能(细胞因子)是主要发病机制之一(顾之燕2000)
粘膜水肿的主要原因是变态反应、IgA和IgG异常(Pransky1996)
上下呼吸道变应性疾病的相关性和依赖性(ARIA2001)
天然免疫成为研究重点(Toll受体)(Modlin2002,董震2003)

结论
?发现、确定与控制变态反应在儿童鼻窦炎治疗中意义重大
?重视局部类固醇激素在治疗中的作用

呼吸道细菌隐蔽的场所
直接导致鼻通气障碍
促使鼻腔鼻窦分泌物滞留
纤毛系统活性减低

结论:
?腺样体切除是儿童慢性鼻窦炎的有效前期治疗手段(Sakakura1992)
?切除指征:鼻塞、后鼻孔脓性分泌物、半个后鼻孔受阻(Mair1996)

4、腺样体与儿童慢性鼻窦炎的相关性
是儿童慢性鼻窦炎的重要原因之一
抗返流计划可以使部分儿童避免手术
轻症:雷尼替丁+普瑞博思
重症:奥美拉唑+普瑞博思

一项研究:
?对30例GERD同时PCS并计划作FESS手术的儿童,在药物治疗
中28例加入抗反流治疗随访24个月,总体症状改善率68%,其
中25例(89%)避免了手术(Bothwell,1999)。

5、胃食管返流(GERD)因素
常见的影响OMC引流的解剖学异常
重度鼻中隔弯曲压迫中鼻甲
泡状中鼻甲
筛甲气房
额隐窝气化过度
钩突尾端外移
巨大钩突
下鼻甲骨质肥大或高拱……….
6、窦口鼻道复合体(OMC)的引流因素
鼻腔解剖学发育缺陷与鼻窦炎发病的调查(1996)
---------------------------------------------------
慢性鼻窦炎(%) 息肉型慢性鼻窦炎(%)
---------------------------------------------------------------------------------
中鼻道异常 93 100
鼻中隔弯曲 74 80
下鼻甲病变 93 88
腺样体肥大 49 47
---------------------------------------------------
7、儿童慢性鼻窦炎与诱发疾病
变态反应性疾病为主要病因(22-80%)
免疫功能缺陷(IgG2、IgA、IgM 缺乏)
纤毛(不动)功能缺陷综合症
下呼吸道感染

结论
?儿童慢性鼻窦炎的诱发、伴发疾病远远多于成人
?多数诱发疾病属全身性疾病,不能依靠手术解决
?恰当地选择抗生素应同时配合使用局部类固醇激素

 

 

8、目前国内存在的主要问题
重局部、轻全身(诱发因素、伴发疾病)
抗生素选择趋于习惯性和盲目性
对使用局部类固醇激素认识不足
过多使用血管收缩剂
很少采用辅助治疗措施
多种原因导致的手术适应症扩大

结论
?缺乏诊断与综合性治疗的临床规范,由于各地区、各医院不同的
医疗卫生状况、经济条件、传统经验等多种因素,存在很大差别。


三、儿童慢性鼻窦炎临床诊疗指引
1、临床资料的分析和确认
年龄区分:12岁以下
临床症状:持续性鼻涕、慢性鼻阻塞、后鼻滴涕、 咳嗽、 呼吸臭味
头痛、习性改变
内镜检查:相关病理性体征
伴随症状:中耳炎、扁桃体腺样体炎、支气管炎、哮喘
影象学证据:CT扫描鼻窦不透光
诱因判定:免疫缺陷、变态反应、腺样体肥大、纤毛不动
鼻窦炎分类:
急性鼻窦炎:每次发病4周以内,30天内症状全部消失
亚急性鼻窦炎:30-90天内,在此期内症状完全消失
复发性急性鼻窦炎:治疗3-4周有效,每年发病3次以上
慢性鼻窦炎:症状持续90天(12周)以上。
2、阶梯性治疗方案
第一阶段:系统药物治疗(1-3个月)
抗生素美国儿科学会(1999)、美国疾病控制中心(1999)
阿莫西林+克拉维酸(力百汀)
头孢克洛、头孢呋辛、头孢曲松、大环内酯类
不推荐多种抗生素联合应用、不推荐使用喹诺酮类

局部类固醇激素:内舒拿,等
粘液促排剂:吉诺通,等
鼻腔鼻窦盥洗:药物的雾化吸入、缓冲高渗盐水盥洗
中医中药:莘芩颗粒、鼻炎片、口服液、鼻渊舒等系列
抗胃食管返流:可加入治疗计划
2、阶梯性治疗方案
第二阶段:辅助外科干预(鼻窦手术前的外科干预)

腺样体切除:
许多研究报道认为,对10岁以下的儿童慢性鼻窦炎有
效,可以避免超过50-89%以上的FESS手术(Mair1996)。
切除阻塞和防碍引流的病变:
不开放鼻窦的鼻息肉切除手术。
对不影响引流和通气的鼻息肉采用局部类固醇激素治疗。

建议:
?使用鼻内镜下电动切割器手术取代传统的腺样体刮匙
2、阶梯性治疗方案
第三阶段:手术治疗(FESS)

适应症:
充分的药物治疗,效果不佳,症状持续存在
多发鼻息肉造成广泛的鼻腔、鼻窦通气引流受阻
严重的鼻腔、鼻窦解剖学异常
同时伴有哮喘、高耐药菌群
手术方式:
小范围、精细、微创是手术原则。
手术范围局限于OMC区域,很少广泛开放鼻窦。
手术后应放置中鼻道支撑物或Merogel.

谢谢各位!
 

医学百科App—中西医基础知识学习工具
  • 相关内容
  • 近期更新
  • 热文榜
  • 医学百科App—健康测试工具