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首页医源资料库在线期刊滨州医学院学报2009年第32卷第2期

意外胆囊癌腹腔镜胆囊切除术后腹壁穿刺孔转移1例报告

来源:《滨州医学院学报》
摘要:【关键词】胆囊切除术。意外胆囊癌1病例报告患者,女,62岁,因右上腹痛2年,加重2个月入院。彩超示肝硬化,胆囊息肉(3。②胆囊息肉。...

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【关键词】  胆囊切除术;腹腔镜;腹壁穿刺孔;意外胆囊癌

1  病例报告

    患者,女,62岁,因右上腹痛2年,加重2个月入院。查体:肝上界位于右锁骨中线第6肋间,肝下界右肋缘下2 cm;肝功TBIL 51.7 μmol/l,DBIL 8.5 μmol/l,ALT 215 U/l;HBV示大三阳;AFP、CEA均正常;彩超示肝硬化,胆囊息肉(3.7 cm×1.8 cm)。诊断:①乙肝后肝硬化;②胆囊息肉。经内科保肝治疗19 d后,转外科行腹腔镜胆囊切除术。术中见胆囊与大网膜轻度粘连,肝呈轻度硬化改变,胆囊淋巴结无肿大,胆总管、腹膜、胃肠未见异常。自剑下孔取出胆囊,胆囊完整,无破损。术后病理示:胆囊息肉状腺瘤癌变(高分化腺癌),浸达肌层。遂于术后10 d,经右肋缘下切口再次手术,术中见胆囊淋巴结轻度肿大,肝及腹膜无转移,楔形切除胆囊床周围2 cm的肝组织并行肝十二指肠韧带内的淋巴结清扫。术后病理示:慢性活动性肝炎并早期肝硬化,未见肿瘤;淋巴结反应性增生,未见转移灶。距首次术后2个月,病人剑突下穿刺孔处出现一2 cm×4 cm肿块,于当地医院切除肿块,病理示:腹壁转移性高分化腺癌。术后1个月再次原位复发,肿瘤大小1.5 cm×1.5 cm,遂再次切除肿块及周围部分腹直肌,术后病理示:腹壁转移性腺癌。二次切除术后2个月,再次原位复发,肿瘤4 cm×3 cm×2 cm大小。遂来我院行扩大切除术,切除肿块及周围5 cm的皮肤、皮下组织、筋膜、肌肉及腹膜,涤纶补片修补腹壁缺损。术后病理示:腹壁转移性高分化腺癌,四周切缘及深切线未查见癌组织。4个月后,又出现肝脏复发,肿瘤大小3 cm×4 cm×5 cm,行经皮穿刺微波凝固治疗。微波治疗术后3个月,患者腹腔转移并幽门梗阻,遂开腹行胃空肠吻合术,术后5个月肝门转移致梗阻性黄疸,同时腹壁又出现转移癌,5 cm×5 cm×6 cm大小,遂分别行经皮肝穿刺胆道引流术(PTCD)和腹壁转移癌切除术。3个月后,腹壁转移癌又复发达10 cm×10 cm×5 cm,并破溃,黄疸加重,再次切除腹壁转移灶。术后1.5个月患者因肝脏广泛转移、黄疸进行性加重,出现肝功衰竭而死亡。

    2  讨论

    临床上,因良性疾病行胆囊切除术中或术后偶然发现的胆囊癌,称其为意外胆囊癌(unsuspected gallbladder carcinoma,UGC)。其腹腔镜手术后切口种植转移是一个值得关注的问题。国外文献已有报道[1],国内文献也有零星报道[2~5] ,例数不多 。Lundberg等[1]研究了210例开腹胆囊切除术(OC)和60例电视腹腔镜胆囊切除术(LC)意外胆囊癌,发现切口种植转移发生率分别为6.5%和15%,表明此种现象并非十分罕见。

    文献报道此种转移可出现在术后3周~23个月,平均3个月[1]。本例出现在术后2个月。转移多出现在取出胆囊的穿刺孔,但也可发生在其他部位的穿刺孔。主要表现为穿刺孔处出现肿块,并逐渐增大、压痛,亦有表现为慢性窦道,长期不愈。

    切口种植转移的机制还不十分清楚,目前认为主要有几个方面:①胆囊外壁被肿瘤细胞污染,取出时将肿瘤细胞种植在切口上,胆囊受挤压时种植的机会更大;②胆囊微穿孔造成肿瘤细胞污染切口、器械和腹腔;③腹膜的机械性断裂及戳孔处血肿成为肿瘤细胞的陷井;④CO2气腹的“烟囱”效应使肿瘤细胞更加容易聚集在戳孔处;⑤CO2气腹使腹腔pH值降低,从而抑制了腹腔巨噬细胞的功能,使其免疫功能下调,肿瘤细胞易于种植。本例病人自剑突下戳孔取出胆囊时由于息肉较大,受到了一定挤压。

    切口转移一旦确诊,如有可能应尽量行扩大切除,术后辅以局部放疗或腹腔化疗。文献认为其他部位戳孔的腹壁亦应行切除。此类病人一般预后较差。切除后局部复发率很高,本例病人先后进行了10次手术,但最终还是死于肿瘤的复发扩散。

    预防LC时切口种植转移的发生,除了遵循常规手术中的无瘤原则外,可尝试以下几方面的措施[6]:①用标本袋取出胆囊标本;②免气腹状态下行LC或用氦气造人工气腹;③减少Trocar切口的漏气,在Trocar切口周围做荷包缝合或使用气囊Trocar;④适当扩大Trocar切口,减少压榨性创伤;⑤手术结束时将切口的腹膜缝合,修复局部损伤;⑥应用肝素、MTX、聚烯吡酮碘,CTX、5Fu溶液冲洗腹腔和伤口,实验证明可以减少伤口转移。

【参考文献】
  1] Lundberg O,Kristoffersson A.Port site metastases from gallbladder cancer after laparoscopic cholecystectomy.Result of Swedish survey and review of published report[J].Eur J Surg,1999,165:215222.

[2] 佟纯忠,张欣,刘暄,等.腹腔镜胆囊癌切除术切口种植腺癌一例[J].中华肝胆外科杂志,2001,7(2):93.

[3] 车旭,胡敬群,蔡建强.腹腔镜行胆囊切除后致癌瘤腹腔种植转移一例[J].中华肿瘤杂志,2001,23(2):174.

[4] 徐少明,陈训如,李胜宏,等.腹腔镜胆囊切除术后腹壁戳孔道肿瘤转移2例报告[J].中国实用外科杂志,1996,16(12):738.

[5] 吕宝华,王秋泽,吕柯,等.腹腔镜胆囊切除术后切口种植腺癌一例[J].中国实用外科杂志,1997,17(10):613.

[6] 石景森,任予.LC意外胆囊癌的研究现状[J].中华肝胆外科杂志,2004,10(2):7376.


作者单位:滨州医学院附属医院肝胆外科 滨州市 256603

作者: 2009-8-25
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