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首页合作平台在线期刊中华现代中西医杂志2004年第2卷第10期中医中药

汗法浅谈

来源:中华实用医药杂志
摘要:1汗法的由来与发展以发汗的办法治疗疾病,在远古时代就产生了,这是由于人们在与疾病斗争的实践中,观察某些疾病,尤其是外感性疾病,可以随着体表的汗出而缓解、痊愈。“体若燔炭,汗出而散”就是对汗出散热的具体描述性体验,基于以上认识,进而产生了人为的发汗方法,以达到强行汗出,解除病痛的目的。”这就明确指出......

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  1汗法的由来与发展  

  以发汗的办法治疗疾病,在远古时代就产生了,这是由于人们在与疾病斗争的实践中,观察某些疾病,尤其是外感性疾病,可以随着体表的汗出而缓解、痊愈。“体若燔炭,汗出而散”就是对汗出散热的具体描述性体验,基于以上认识,进而产生了人为的发汗方法,以达到强行汗出,解除病痛的目的。如《素问·玉机真藏论》曰:“今风寒客于人,使人毫毛毕直,皮肤闭而为热,当是之时,可汗而发也。”《阴阳应象大论》亦说:“其有邪者渍形以为汗,其在皮者,汗而发之。”这就明确指出了汗法的祛邪机制与适应症候,由于人们对药品性能的了解配伍远没达到后世的广泛深度,所以古代的发汗是既有用药发汗的,也有用浴法、熏法、蒸法、烧针等方法的,随着对药物性能的深入了解与临床经验的积累扩大,人们更发现,与浴、熏、蒸法等易于出现副作用的发汗法相比,还是内服药物的发汗较为稳妥,且易于掌握,故本文中所谈的汗法,主要指的是内服药物所致的发汗。不过,由于人与人之间体质的不同,病邪的差异,以及发病阶段的不同,对发汗药物方剂的选用,亦必须因人制宜,不可一概而论。

    2 汗法在临床上的应用范围

    “其在皮者,汗而发之。”可见汗法的适用,主要为邪在肌肤腠理间的病症,古人最早运用汗法,主要是为了解除受寒邪引起的病痛,后来随着经验的积累,使用的范围逐渐扩大。除上述病症外,还有麻疹、水痘、水肿、风湿等方面的疾病。简而言之,就是说发汗法主要针对肌腠等部位的病邪而设,凡邪在以上部位者都可以考虑选用本法(无论何种原因引起),发汗的目的亦不仅以汗出为目的,凡能驱邪出外,透邪达表,使气血畅通,荣卫调和,皆是汗法的作用,若仅以为汗法为解热解痛,则限制了汗法的作用范围。

    3 发汗的使用原则与掌握程度

    前人关于这方面的论述很多,概括起来有以下几点。(1)发汗应恰到好处,适可而止:发汗的目的是祛除病邪,而汗之所以出,乃阳气作用于阴液的产物。“阳加于阴为之汗”而邪之侵踞于人体,亦是遏阳于内。不可外达,故令人腠理闭塞,玄府难开,以致汗不得出,邪不能泄;或邪居肌理,使卫不守舍,失其“温分肉,充肌肤,肥腠理,司开合”之职能,而致卫不守营,导致荣弱卫强的自汗外出。故发汗的目的,亦在于鼓舞卫阳,使其布达于外,从而使分肉得温,腠理得舒,玄府之开合得宜,使邪随汗出而解除,但汗量之应取多少,亦应在用药上做谨慎、适当的掌握,决不可冒然从事,前已说过,汗为阳气作用于阴精的产物,过多的发汗,必会损阳伤阴,甚至导致亡阳竭阴,而邪重药轻,服后不出,或汗少不能胜邪,也达不到驱邪外出的目的,在这方面,古人有丰富的理论实践,如《伤寒论》的发汗代表方剂麻黄汤与桂枝汤,在药物配伍及使用标准上,还是在服药的方法及服后的护理方面,都有着详细的论述。至于汗不得法所引起的变证,仲景书中亦有数十条之多。其“服汤已,温复令微似汗,不可令如水淋漓。”的汗出量法度,直到今天,仍不失为指导临床的一般水准。(2)发汗应三因制宜,切不可一概而论:所谓三因制宜,也就是因人、因地、因时制宜。人之体质,有厚薄的不同。“耐毒者以厚药,不耐毒者以薄药。”体质强盛,表有实邪之人,就应处以较峻之药,而体弱阴虚,不耐克伐之人,就应予以较缓之剂,或在应用峻药的同时,伍以和缓柔中之品。由于地域、气候的差异,在发汗药的应用上,也必须严加区分注意,“西北之气,散而寒之,东南之气,收而温之”,“冬不用石膏,夏不用麻黄。”虽不能一概如此,但也属古人长期总结的经验之论。它提示后者,在寒凉季节冷冽区域,则应发挥麻桂的作用,而在炎热的季节或气温较高的地方,又应多用发汗轻剂,勿乱以峻剂投之。其余如伤寒、温病等的时行病 证,由于病原不同,表现异,故治疗虽都恰守解表之旨,然具体用药上,又有着辛温、辛凉、辛寒与寒温并施的区别,在这里就不一一枚举了。

    4 可汗的病证

    汗法的适应范围,前已作过说明,为在表的病邪,汗法之用虽离不开表证,但表证之为病,有寒热湿的区别,故发汗剂的选用上,亦有着辛温、辛凉、辛热的不同,此为汗法应用前所必须明确的。如辨证不明,不论风寒暑湿,一概处以麻桂,或滥施银翘、桑菊,那就出现寒者愈寒,热者愈炽,损阴耗阳的诸项变端,从而贻害非浅。

    并于汗法的具体适应证,伤寒论中有着较为详细的论述,王叔和在整理该书时,结合临床实践,引用发挥,举纲列目,从而独汇篇章,堪为后人垂示的典范。但伤寒之书,详于寒而略于温,其发汗剂亦主要针对风寒湿邪而设,如麻黄、桂枝、麻黄加术汤等,对于风温诸疾,则又有些不妥,故后世医家,又针对着温邪的特点,提出了许多新的论点和适用于温病的方剂。温病学者虽也主张“在卫汗之可也。”但汗解的目的主要运用辛凉轻薄之味,解其郁闭,透其外出,和其阴阳,畅其营卫,使其卫阳得宣,热郁得达,从而阴阳调和,邪随汗越,不发汗而起到了发汗的作用,故温病邪在卫分诸方,多系银翘、竹叶、荆芥、薄荷、牛蒡子、芦根等轻清外扬之物组成。温病学派的出现,弥补了伤寒论在理法方药上的许多不足与空白。

    根据伤寒论,温病诸家的论述,解表法的具体适应证,有以下几个方面:

    (1)表证存在者,如太阳中风之桂枝证、太阳伤寒之麻黄证、风寒两感,荣卫俱病之大青龙证。
    (2)里证虽出现而表证未除者,如伤寒论中的“阳明病,脉迟、汗出多,微恶寒者,表未解者,可发汗,宜桂枝汤。”即属于此类。
    (3)风湿邪偏重在关节、肌腠者,如金匮中之麻黄加术汤、麻杏石甘汤。
    (4)麻疹、水痘之初期而现恶寒无汗,或邪透不畅,邪陷肺内者,可根据寒温之不同,分别选用辛温、辛凉的适应方剂。
    (5)水肿初起而具有表证者,如金匮中之越婢汤证、防已黄芪汤证。
    (6)病疾之偏于表寒者,或寒热往来之正虚邪不退者,亦可分别施以解表或和解之剂。
    (7)已经发汗而邪仍未除者,可以发汗剂再次发之,直至邪去为准。
    (8)温邪初起,或伏邪初发,或两感于邪而表证明显者,可酌量根据病因表现,而处以相应的方剂。
    (9)邪正相争之战汗将做之际,可先服于战汗前并加强护理,以助汗发之。

    除以上几点外,古人亦有通过清热透解,吐泻宣壅导滞,养阴滋助汗源等方法达到汗出目的的,这是由于邪热郁内,使阳气不能外达,从而出现阳证似阴的假象,当是之时,必以白虎等辛凉重剂直捣其中,从而使阳郁得散,热结得开,邪热得除,津液敷布于外而汗泄体表。这正如吴又可所云:“白虎汤辛凉解散,服之或战汗,或自汗而解。”宣壅导滞攻下致汗之机制,亦是由于有形实邪壅结于内,其在于胸中者,多系痰浊,积于腹中者,多系燥屎,邪雍于内,阳气被遏,虽兼有表证而用汗法,却达不到汗出的目的,斯是之时,必予以涌吐及攻下之剂,方能使痰浊燥屎得以驱除,从而内壅得通,内结得开,阳气布达,气机协畅,自能汗出,程仲令云:“吐法之中,有汗法存焉。”吴又可之:“里气一通,不待发散,多有自能汗解”之论即是对此而言的,至于滋助汗源致汗之法,则又是针对素体阴虚,津液不足,难以化汗外出的病人而设的了,如加减葳蕤汤一类方剂即本此而创。5 汗法的禁忌证    汗法的临床禁忌,伤寒论列有10条之多,概括起来,有中虚里寒,表虚自汗,营虚血少,阴津不足,阳虚厥冷,亡血耗津,内热邪炽等几个方面。后世医家在此基础上,又提出了内伤劳役,虽表现有高低不等的发热,但亦要详辨内外,慎重用之,或禁忌不用,温邪初起,不用辛温汗剂,暑温自汗,戒用汗法。其余如斑疹天行热疾,亦在禁慎之列。

    6 汗后变证救治

    误汗后所引起的不良后果很多,临床表现亦很复杂,但汗后变证出现的原因,离不开伤气损阳,夺汗夺血,或气随津脱,液随气泄几个方面“审其阴阳,以别柔刚,阳病治阴,阴病治阳。”汗后变证的救治原则亦应本着以上几点进行。伤寒论在这方面的论述,可以说是不厌其详的,如其对于汗后损伤心阳之“发汗后,其人叉手自冒心、心下悸,欲得按者。”这心阳虚证,有为其救治而设的桂枝甘草汤;对于损伤脾阳者,有为其而设的朴姜半夏参草汤;汗后表阳虚漏汗者,有救治方剂如芍药甘草附子汤、桂枝附子汤等;汗后阴虚,邪热炽盛而出现津伤口渴不解,背微恶寒者,有为其救治的白虎加人参汤;汗后热传阳明者,分经腑而施以白虎或承气类方剂。总之,“观其脉证,知犯何逆,以法治之”对于汗后变证来说,亦为必须遵循的规矩、大法。

    (收稿日期:2004-04-23) (编辑罗 彬)


    作者单位:025350内蒙古赤峰市克什克腾旗医院

作者: 李玉兰 2005-9-21
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