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首页合作平台在线期刊中华医学研究杂志2005年第5卷第6期综述

激素替代治疗和心血管疾病的研究进展

来源:INTERNET
摘要:从20世纪60年代激素替代治疗(Hormonereplacementtherapy,HRT)被广泛应用以来,大量的观察性研究表明,HRT具有心血管保护作用。90年代HRT在世界范围内广泛应用,甚至将HRT作为预防冠心病复发的药物。2002年7月,美国医学会发表声明,HRT没有明显的心血管保护作用。那么,HRT是否具有心血管保护作用呢。...

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    从20世纪60年代激素替代治疗(Hormone replacement therapy,HRT)被广泛应用以来,大量的观察性研究表明,HRT具有心血管保护作用。90年代HRT在世界范围内广泛应用,甚至将HRT作为预防冠心病复发的药物。2002年7月,美国医学会发表声明,HRT没有明显的心血管保护作用。那么,HRT是否具有心血管保护作用呢?先将近年来的研究进展作一综述。
    
  1 HRT对心血管疾病保护作用的研究
    
  几乎所有的观察性研究发现绝经后妇女应用HRT可降低冠心病的风险,一项Meta分析的资料显示:HRT可降低30%左右的冠状动脉疾病的风险,在曾经应用雌激素的绝经后妇女中,冠心病的风险为0.709(相对于未用雌激素者)。其机制可能是多方面的 [1] :(1)HRT具有改善脂谱作用 [2] 。HRT明升高HDL-C,降低LDL-C的血浓度。HRT的心血管保护作用25%~50%的效应是由升高的HDL-C所介导的。(2)HRT具有改变凝血功能的作用[3] 。雌激素降低纤维蛋白原含量,降低纤溶酶原激活物抑制剂的水平,具有抗凝活性。(3)提高血管内皮功能,改善血流量 [4] 。雌激素与其受体结合后,通过基因组效应与非基因组效应提高内皮功能。雌激素上调内皮NO合酶基因的表达,增加NO的含量,增强舒血管效应。雌激素还减少单核上皮细胞在血管内皮细胞的粘附,减少血栓形成。(4)预防动脉粥样硬化斑块的形成。动物实验已证实,切除卵巢后的猴子和兔子服用雌激素均可阻止动脉粥样硬化的形成。最近的试验表明,HRT可以减少动脉粥样硬化斑块的形成 [5] 。(5)其他:如降血压、改善糖代谢等 [6] 。
   
  尽管,观察性研究中HRT的作用是令人信服和鼓舞的,但是,近年来的研究却提出了与之矛盾甚至相反的结论。HRT的作用被提出了质疑。
    
  2 HRT对心血管疾病不良影响的研究
    
  1998年,Hulley S等 [7] 首先报道了一项临床试验结果,即心脏和雌/孕激素研究(Heart and Estrogen/progestin Re-placement Study,HERS)HRT没有提供有益的心血管保护作用。而且,在应用HRT后一年内,增加了50%的冠心病事件的风险,其中,前4月最高,相对危险度为2.3(90%CI:0.9~5.6)。2000年,Wenger WK等 [8] 的冠脉药物工程(coro-nary drug project,CDP)研究也报道了与HERS类似的结论。2001年,Alexander KP等 [9] 也认为,随访14个月,心肌梗死后应用HRT,其心肌梗死复发率和死亡率降低,但心绞痛是未用者的2倍。但24月后HRT的心血管保护作用逐渐明显。2002年7月,美国妇女健康研究结果进一步证实,HRT没有心血管保护作用,甚至早期有增加心血管疾病突然死亡、患阿茨默尔痴呆和乳腺癌的风险,并提前终止了实验中的雌激素+孕激素组,只保留了雌激素替代治疗组至2005年结束。
   
  研究资料显示,HRT不能提供有益的心血管保护作用,可能的机制有:(1)HRT增加了凝血效应 [3] 。HRT增加了凝血因子Ⅶ和Ⅸ,增加了激活的蛋白C抵抗和CRP,降低了抗凝活性,降低了蛋白C和蛋白S。HERS的另一个研究结论也证实,HRT增加了深静脉血栓和肺梗死的风险 [10] 。(2)HRT引起的原发炎症效应。HRT提高了CRP,降低了E-选择素的含量。E-选择素被认为具有抗炎效应,CRP则被认为是炎症的最佳指标。炎症反应可能导致动粥样斑块的不稳定或破裂及血栓形成 [11,12] 。CRP的迅速升高可能与HRT的早期相反效应有关。
    
  3 目前HRT和心血管疾病的观点
    
  (1)冠心病患者应用HRT无心脏保护作用,相反,有可能存在危害作用。Parsons E等 [13] 研究发现,尽管HRT应用者90天和1年的死亡率较低,其相对危险度HR分别为0.45和0.35,但多因素校正后,HRT不增加心脏保护作用。Waters DD等 [14] 从1997~2002在美国和加拿大7个临床中心的研究表明:HRT使冠心病患者冠脉狭窄0.047mm/y,病人死亡的相对危险度HR为1.8(95%CI:0.75~4.3)。可见,HRT有增加冠心病患者死亡的风险。(2)HRT早期有增加心血管风险的作用,后期有一定心血管保护作用 [15] 。早期的效应可能与妇女年龄较大,影响了凝血效应、雌激素受体的分布和血管的重建有关。而后期的效应可能与雌激素改善脂谱、糖代谢,减少动脉粥样硬化有关 [16] 。(3)HRT可能提高晚期心衰妇女的生存率。Lindenfold J等 [17] 发现,应用HRT的晚期心衰妇女,发生死亡的相对危险度HR为0.6(95%CI:0.36~0.97)。但HRT的这一作用还有待大规模的临床试验所证实。HRT不改变充血性心衰的突发事件 [18] 。(4)妇女知情选择HRT。告知妇女HRT的风险,妇女发生心脏病、突发死亡、深静脉血栓和乳腺癌的风险为1/1000/y [19] 。绝经后应用HRT可以提高HDL和甘油三酯,降低LDL和总胆固醇的含量,妇女可以权衡收益和风险,知情选择HRT [20] 。
   
  综上所述,HRT经历了对心脏作用从肯定到否定,再到矛盾的过程,使人们对HRT的态度也从狂热走向了冷静。HRT应尊重妇女的知情选择权。鉴于目前的资料,临床上不推荐妇女以HRT作为冠心病患者预防疾病复发的手段。
    
  参考文献
    
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  19Levens E,Williams RS.Current opinions and understandings of menopausal women about hormone replacement therapy(HRT)-the University of Florida experience.Am J Obstet Gynecol,2004,191(2):641-646.
   
  20 Armitage M,Nooney J,Evans S.Recent concerns surrounding HRT.Clin Endocrinol(Oxf),2003,59(2):145-155.
   
  作者单位:037008山西省大同市第三人民医院心内科( △ 妇产科)

作者: 王小青 △ 2005-7-26
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