医源世界
首页合作平台在线期刊中华现代临床医学杂志2004年第2卷第11B期

浅谈病历书写中存在的一些问题及解决方法

来源:中华现代临床医学杂志
摘要:病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。它不仅在医务人员对病患者医治过程总起着重要作用,而且在医疗事故鉴定和因医疗事故引起的民事侵权诉讼中更是关键的、具有说服力的且不可缺少的一种证据,尤其在2001年12月12日公布了《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》后,医疗......

点击显示 收起

  病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。它不仅在医务人员对病患者医治过程总起着重要作用,而且在医疗事故鉴定和因医疗事故引起的民事侵权诉讼中更是关键的、具有说服力的且不可缺少的一种证据,尤其在2001年12月12日公布了《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》后,医疗行为引起的侵权诉讼由医方承担举证责任,病历作为一种书证往往在很大程度上决定了院方诉讼结果。病历的书写再次成为医方关注的焦点,于是在2002年9月1日卫生部公布了《病历书写基本规范》,要求医务工作人员按照规定进行书写。2年过去了,现在病历书写的质量有了较大的提高,但依然存在一些问题。下面我将谈谈这些问题和解决的办法。

    1 目前病历书写中存在的一些问题。

    1.1 字迹潦草 目前病历书写中依旧存在字迹潦草的问题,在书写中出现错字,许多医务人员仍采用刮、粘、涂等方法掩盖,这将使病历作为书证的证明力下降,受到别人的质疑。

    1.2 病历书写中对病人基本情况记录不够详细 许多医师在写住院病案首页时,往往忽略了病人的基本情况,如身份证号、联系电话、家庭详细住址等等。

    1.3 病历中对阴性资料的记录不够完整 医生往往非常注意记录阳性资料,但对某些相关阴性资料的记录却不完整,甚至漏记。

    1.4 实习生书写病历权限问题 目前,一部分大医院不允许实习生书写病历,而在有些医院的医生为图省事,让实习生代写病历,这些做法都有问题,要么就不利于培养青年医务工作者,要么就过分放手,置病历质量于不顾。

    以上几点已经非常明显地表现出我们许多医务工作者,尤其是基层医务工作人员,工作随意性强,对相关卫生法律法规知识匮乏以及法律维权意识淡薄。

  2 如何解决目前存在的问题

    2.1 明确病历书写的主体 病历书写的主体应为该院合法执业的医务人员以及认定合格的进修医务人员。在实习生书写病历的问题上,应严格按照《病历书写基本规范》要求,允许实习医务工作人员和试用期医务人员书写病历,但必须在书写完后经其上级医师审阅、修改并签名,这样才能保证医疗后备人才的培养和更新。

    2.2 增强医务人员法律维权意识,依法规范病历书写

    2.2.1 医院应加强其医务人员对《病历书写基本规范》的学习 医院可以组织医务人员学习或以培训班的方式加强对医务人员尤其是年轻医务人员法律意识的培养。让其从思想上认识到病历的重要性,增加其对病历书写的重视程度。

    2.2.2 从证据的角度出发严格要求病历书写

    2.2.2.1 书写病历必须客观、真实、严谨 书写的病历应严格按照卫生部门规定的病历格式进行书写,在内容上做到严谨、真实、客观、准确地反映病人疾病的发展和变化,不得任意涂改、撕毁、剪贴。上级医师审改病历和修正诊断,必须使用红色墨水书写。

    2.2.2.2 书写病历必须及时、准确 病人的病情可能因时间的推移出现许多不同的临床变化,每分钟都可能出现新的症状,病历书写的及时、准确才能确保对整个疾病的发生、发展作出正确的判断,同时作为证据也能让他人清楚地了解到救治的整个过程。

    2.2.2.3 书写病历必须详细、完整 医务人员在对疾病的记录中必须详细、完整,不应忽略每一个小细节。尤其是某些阴性资料在鉴别诊断中极为重要,更不能忽略过去。有时就因为个别医务人员的疏忽漏记了一两个数值,使医治行为出现过错,导致医疗事故的发生,而医院在诉讼中也可 能因此举证不能,处于极为不利的境地。

    2.3 合理简化病历书写,提高病历质量 一份书写完整准确的入院记录从某种意义上来说不亚于一篇论文,它体现了医生的医学理论知识和实践经验。完成好一份入院记录,一般用时不少于0.5h。笔者所在的医院,一个住院医师每天都要完成大量的病历书写,晚上值班有时能收入10多个病人住院,按照规定要在24h内完成所有新病人的入院记录和首次病程记录的书写,如此大的工作量,长此以往,必然会让医生疲于应付,导致病历书写质量的下降,继而出现上述的问题。合理地简化病历的书写,不仅可以减少医师的工作量,而且可以提高工
作效率,减少错误的发生,让医师有更多的时间和精力来观察、照顾病人。合理地简化病历书写,并不是内容上的减少,而是指省去书写较为统一的部分。具体就是印制统一病历,在病历中病史等变化较大的部分由医师自主完成,体格检查、辅助检查等部分可以采用填充类或选择类表格代替,医师只需稍作补充便可以完成。这样就大大减轻了医师的工作量,提高了工作效率。     

  作者单位:646000四川泸州医学院附属医院医教科 

  (收稿日期:2004-10-04) (编辑田 雨)

作者: 叶磊 2005-9-22
医学百科App—中西医基础知识学习工具
  • 相关内容
  • 近期更新
  • 热文榜
  • 医学百科App—健康测试工具