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首页合作平台在线期刊中华现代临床医学杂志2004年第2卷第12A期

重型颅脑损伤后瞳孔散大的治疗体会

来源:中华现代临床医学杂志
摘要:我院自2002年1月~2003年12月共收治颅脑外伤瞳孔散大患者96例,现就有关抢救和预后等问题分析报告如下。1临床资料96例患者中,男68例,女28例,年龄5~72岁,平均42。入院时单侧瞳孔散大64例,双侧瞳孔散大者32例,入院后双侧瞳孔散大16例,GCS评分3~5分48例,6~8分24例,受伤至双侧瞳孔散大时间为1~18h,平均5。3......

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  我院自2002年1月~2003年12月共收治颅脑外伤瞳孔散大患者96例,现就有关抢救和预后等问题分析报告如下。
    
  1 临床资料
    
  96例患者中,男68例,女28例,年龄5~72岁,平均42.4岁。交通事故伤56例,坠落伤24例,斗殴16例;入院时单侧瞳孔散大64例,双侧瞳孔散大者32例,入院后双侧瞳孔散大16例,GCS评分3~5分48例,6~8分24例,受伤至双侧瞳孔散大时间为1~18h,平均5.3h,手术治疗72例,术中发现硬膜下血肿28例,硬膜外血肿22例,脑挫裂伤伴血肿16例,多发性血肿6例。治疗结果:未手术组24例全部死亡,手术组死亡14例,两组差异有显著性,P<0.01,瞳孔不等大者64例,死亡18例,双侧瞳孔散大者32例,死亡16例,经统计学处理发现,瞳孔不等大与双侧瞳孔散大组病死率相比,P>0.05,存活者重残10例,中残12例。

  2 讨论
    
  2.1 抢救措施

     2.1.1 术前抢救 所有患者均必须得到及时有效的抢救,为手术创造条件,这些患者均有意识障碍深,呼吸道分泌物多的表现,有些患者伴有颜面部的骨折,口鼻大量出血,有些伴有呕吐,极易造成误吸,所以要保持呼吸道通畅,及时清除口鼻腔的异物,必要时行气管插管或气管切开,瞳孔散大者,只要不伴有休克,必须立即快速大剂量静注甘露醇及速尿 [1] ,我们在临床上观察到一些患者在用甘露醇时血压极高,而结合静推速尿时血压可降低,有些患者可出现一侧甚至两侧瞳孔回缩,为手术成功创造了条件,注射甘露醇后能使增高的颅内压下降,平均下降19.1%,并提高脑灌注压和脑血流量,瞳孔散大如伴有休克,要判断是否有严重合并伤,要特别警惕发生腹腔脏器破裂、腹膜后血肿、骨盆骨折、液气胸等。这类患者中有的在休克纠正后才能脱水和开颅,如果双侧瞳孔散大属中枢性,则属濒死状态,随之而来的就是呼吸、心跳停止。
   
  2.1.2 手术治疗 为抓住手术时机,术前如能定位则不必行CT检查,如不能定位,在不延误手术时机的情况下应做头颅CT,为确定手术方式提供依据,在能定位的情况下,主张仅探查一侧即可,不必双侧探查或减压。关于探查范围,我们主张做额颞顶大骨瓣切口减压,皮瓣从发际中点向耳后做一弧形切口,应暴露前至额角下至颧弓上缘,骨瓣范围应暴露额颞顶三叶及额叶底面,从而使脑疝回复,骨窗大小不超过皮瓣大小为宜,防止术后切口脑脊液漏,并为下一步颅内修补创造有利条件。术后配合亚低温治疗,为防治肺部感染及消化道出血应尽早行气管切开,鼻饲营养液及胃粘膜保护剂,如出现出血可鼻饲洛赛克,治疗效果良好。

  2.2 预后分析 瞳孔散大是判断颅脑损伤、病情发展和预后的显著标志。双侧瞳孔散大是病情发展的濒危阶段,发生越早,表明原发伤越重,预后越差,其预后与下列因素有关 [2] 。(1)原发伤程度:原发伤是造成死亡的关键因素,这些患者术中探查发现广泛的脑挫裂伤造成脑肿胀,有些患者因脑膨出致使头皮难以缝合,硬脑膜外血肿引起双侧瞳孔散大者预后较膜下血肿、脑挫裂伤伴血肿及多发性颅内血肿为佳。本组年龄>65岁老年人8例全部死亡,而中青年组仅有16例死亡,存活者功能恢复也较佳,故老年人双侧瞳孔散大者不宜手术。(2)瞳孔变化:瞳孔不等大或者双瞳散大,说明动眼神经和中脑已受累,脑疝已近中晚期,手术死亡率很高,而且对该类患者来讲,一侧瞳孔散大与双瞳散大手术死亡率在统计学差异无显著性,这可能是因为同时伴有脑肿胀时颅内压增高急剧,脑疝发生较快,往往是一侧瞳孔散大不久对侧瞳孔亦散大。
   
  2.3 CT检查分析 幕上血肿引起颅内压增高并出现双侧瞳孔散大时,若注射甘露醇后,一侧或双侧瞳孔缩小,CT扫描示脑池均存在,且GCS≥3分,说明双侧瞳孔散大时间不长,脑干受压不严重,其功能可以恢复,这类患者应及时手术减压,消除血肿后预后较好。而注射甘露醇后,若CT扫描池全部闭塞,特别是基底池消失者,则不管瞳孔有无缩小,因脑干受压严重,脑干功能难以恢复,预后亦差,即使手术减压后存活,意识也难以恢复,因此只有在GCS≥3分,且CT扫描至少有1个脑池存在,才有意识恢复可能,3个脑池解剖上以四叠体池是为恒定,因此四叠体池改变最有意义。
     
  参考文献
    
  1 Jiang JY,Zhu C.Expermental and clinical studies of traumatic brain in-jury in China.Chin Med J,1998,111:180.

     2 刘敬业,张赛,只达石,等.2712例急性重型颅脑损伤分析.中华神经外科杂志,1999,15:20.    

  作者单位:350009福建省福州市第一医院神经外科

    (收稿日期:2004-09-17) (编辑刘 静)

作者: 何祥中 薛少华 张帆 2005-9-22
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