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首页合作平台在线期刊中华现代临床医学杂志2005年第3卷第17期

影响损伤、中毒的外因编码准确性的原因分析及对策

来源:中华现代临床医学杂志
摘要:【摘要】外伤及一些外因引起的损伤或疾病的病案,除了要对主要诊断编码外,还要对引起该外伤或疾病的外因对应编码,但该附加码常因种种原因,难以编码准确。笔者总结我院情况,对其影响的原因进行了分析,并提出了相应的对策,旨在提高损伤、中毒外因编码的准确性。【关键词】损伤。中毒。...

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   【摘要】  外伤及一些外因引起的损伤或疾病的病案,除了要对主要诊断编码外,还要对引起该外伤或疾病的外因对应编码,但该附加码常因种种原因,难以编码准确。笔者总结我院情况,对其影响的原因进行了分析,并提出了相应的对策,旨在提高损伤、中毒外因编码的准确性。

  【关键词】  损伤;中毒;外因编码;原因;对策
   
  国际疾病分类ICD -10第二十章疾病和死亡的外因编码V01-Y98,相当于ICD-9中的E编码,比ICD-9更详细,是配合第十九章损伤、中毒和外因的某些其他后果一起使用。此章不能作为疾病的主要编码,只作附加编码;但死亡患者的死亡原因的统计,损伤、中毒的外因要作为主要编码[1]。在编码过中要对损伤、中毒的外部原因准确编码却存在一定困难。笔者从事编码工作多年,总结我院情况,对该困难分析如下。

  1  原因

  1.1  损伤、中毒的外因填写不清或过于笼统  许多临床医生在首页中只填写车祸、外伤等。只有通过阅读病程记录来了解造成损伤的具体原因,才能给损伤外因一个准确的编码,便于日后对损伤和中毒外因的统计分析。有些医生可能是因为询问病史不详或为了书写省事,就连病程记录中也只写车祸、外伤等,这就很难给损伤外因一个准确的编码,也给日后其他工作带来不便。

  1.2  损伤、中毒这一栏空白或填写无  举例如下。

    例1,一内科病案,患者是以发热伴皮肤瘙痒、红色皮疹入院,经过医生的细心询问、检查和治疗,症状消失出院。病案首页主要诊断:药物过敏反应,编码为T88.701,同时要配合T88.701给一个引起药物过敏反应的外因编码。但首页中该项空白(内科医生常在该项漏填写),而病程记录描述具体药物不详细,完成这一编码有时要花费很多时间,有时把整份病案阅读完也找不到引起药物过敏反应的原因,使编码工作相当困难,导致编码的准确性大大降低。

  例2,一外科病案,患者以头晕入院,经过医生诊治好转出院,首页主要诊断是脑震荡,无其他诊断,损伤原因一栏填写无。脑震荡编码为S06.001,同时应给出一个外因编码与之相对应。由于病案首页上损伤、中毒的外因填写无,我们不能获取损伤外因,只有翻阅病案从中取得信息,得出损伤外因的编码。有时病案中也没有外因的准确描述,甚至有的医师在病案中没有损伤的描述或只写受伤机制不详,给编码工作造成了不便。


  1.3  进修、实习医师缺乏培训  有些病案首页可能由进修医生或实习医生填写,不知损伤和中毒的外因这一栏在什么情况下填写,什么情况下不填,造成填写混乱,不仅影响编码工作,也给病案质量造成了不良影响。做好损伤、中毒的外因编码的关键是临床医师把首页填写清楚,采集病史要注意询问患者损伤或中毒的原因并详细记录。不清楚致伤车辆的种类、事故发生的场所,笼统地写成车祸,甚至空白,必然影响编码的准确性,甚至难以编码,影响病案的真实性,导致医疗统计的不准确等。临床医师对致病的外因填写不好,编码的准确率自然降低,势必会影响到医院医疗质量的整体水平,使统计指标失去准确性、科学性及可信度。

  2  对策

  2.1  加强医生对ICD-10知识的培训  由于大学无ICD知识的相关课程,临床医生普遍对ICD-10知识相对缺乏。我院领导重视,由医务科组织,病案室讲课,对临床医生进行ICD-10知识普及,并纳入业务考核内容之一。使医生懂得损伤、中毒的外因的重要性,不但要填写好主要诊断及其他诊断,同时也要掌握由外伤或药物引起疾病时,损伤、中毒的外因这一项的填写,做到病案首页填写不缺项,从而提高了病案质量。

  2.2  做好带教工作  各科科主任及医师要增强责任心,切实负起责任,做好对进修医生与实习医生的带教工作。加强进修医生与实习医生对首页各项填写的正确认识,对外伤及一些外因引起的损伤或疾病而住院者,要在病案中叙述清楚,病案首页要有主要诊断,同时要填写好损伤及中毒的外因。

  2.3  编码员要树立高度的工作责任心  对于外因填写笼统的,要认真阅读病案,了解损伤、中毒的原因,不明时要与经管医师联系,了解详细情况,这样才能准确编码。

  2.4  问题的及时反馈  将有问题的病案及时反馈给各科室,让临床医师及时填写,也能做到一些补救。

  因此,医院应加强病案质量的管理,尤其病案首页各栏的填写,要求用规范、标准的医学术语准确填写,字迹清晰,项目完整,不允许涂改、空项,使编码与病案内容一致,只有整份病案质量的提高,才能保证编码的准确性。这样病案在医、教、研等各方面的作用才能充分发挥,从而体现出它的真正价值。

  【参考文献】

  1  北京协和医院、世界卫生组织疾病分类合作中心.疾病和有关健康问题的国际统计分类(第十次修订本、第二卷).北京:人民卫生出版社,2000,58,84.

  作者单位: 528100 广东佛山,佛山市三水区中医院

  (编辑:田  雨)

作者: 陆标明 2005-9-23
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