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首页合作平台在线期刊中华中西医杂志2004年第5卷第6期病历报告

脑梗塞合并非酮症高渗性糖尿病昏迷2例

来源:INTERNET
摘要:我院1997年先后收治2例多发脑梗塞合并非酮症高渗性糖尿病昏迷(nonketotichyperosmslardiabeticcoma,NHDC)病人,现就其临床表现、诱因及预防分析讨论如下,旨在引起同道们的注意,以减少误诊、漏诊。诊断为脑梗塞。考虑为脑动脉硬化、脑梗塞所致精神症状。用药13日后,意识恍惚、嗜睡、BP22/12kPa,误以为梗塞后脑出......

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  我院1997年先后收治2例多发脑梗塞合并非酮症高渗性糖尿病昏迷(nonketotic hyperosmslar diabetic coma,NHDC)病人,现就其临床表现、诱因及预防分析讨论如下,旨在引起同道们的注意,以减少误诊、漏诊。

1 病例介绍

例1,患者,男,73岁,入院前1天于活动中突然自左上肢始全身抽搐,双上肢屈曲,双下肢伸直,头后仰,双眼上吊,意识丧失,二便失禁约1min后自然缓解。无多饮、多食、多尿及头晕,既往体健。查体:BP20/10kPa,神志清楚,反应迟钝,心、肺、腹未见异常,颅神经查体无阳性发现,左侧肢体肌力Ⅳ级,肌张力略高,右侧肢体肌力正常,四肢痛觉正常。头颅CT:左侧基底节有一小片状边缘模糊之低密度影。脑血流图:双侧血管阻力略增强、弹性减弱。诊断为脑梗塞。给予20%甘露醇250ml/日,10%葡萄糖500ml/日,低分子右旋糖酐500ml/日,静滴治疗。用药7日后,尿量不少,烦躁不安,问话不答,BP20/10kPa。考虑为脑动脉硬化、脑梗塞所致精神症状。用药13日后,意识恍惚、嗜睡、BP22/12kPa,误以为梗塞后脑出血。给予20%甘露醇250ml,4次/日,静滴,25%葡萄糖+20ml速尿立即静注。用药14日后,昏迷,BP33/13kPa,血糖34mmol/L,血钾6.0mmol/L,钠132mmol/L,氯100mmol/L,BUN14.7mmol/L,HCO 3- 22mmol/L,尿常规:尿糖(4+),酮体阴性,立即停输10%葡萄糖及氟美松,给予小剂量胰岛素及补液治疗。用药15日血糖56mmol/L,终因呼吸循环衰竭死亡。

例2,患者,男,56岁,主因晨起后言语不清伴头痛、头晕6天,时有大小便失禁2天入院。无多饮、多食、多尿史。既往有高血压病史4年,无糖尿病史。查体:T36.5℃,P80次/min,R18次/min,BP17/11kPa。神志清楚,反应略迟钝,计算力下降,右鼻唇沟变浅,右口角下垂,伸舌右偏。心、肺、腹检查无异常,椎体束征阴性,心电图:窦性心律,心电轴左偏。头颅CT:小脑体积缩小,小脑脑沟增多、增宽,桥小脑脚池增宽,左基底节区可见一小片状阴影,边缘模糊。诊断:(1)高血压病;(2)脑梗塞。给予脉通、藻酸双酯钠、胞二磷胆碱、甘油盐水治疗。治疗3日,食欲一般,尿量正常,无多饮,空腹血糖17.9mmol/L,给予降糖灵25mg,3次/日,口服。第4日,无尿、浅昏迷,R32次/min,BP11/9kPa,双肺痰鸣,左肺散在干性罗音,心率120次/min,血常规:WBC19.8×10 9 /L,分叶核82%。考虑有三种可能:(1)酮症酸中毒?(2)感染中毒性休克?(3)脑出血?给予先锋霉素V及补液治疗。查:血糖42mmol/L,钾5.2mmol/L,钠148mmol/L,HCO 3- 21mmol/L,BUN19.6mmol/L;尿常规:尿糖强阳性,酮体-~±之间,诊断为高渗性昏迷,给予小剂量胰岛素、补液及升压药治疗,第5日,仍昏迷,BP9/7kPa,血糖10.8mmol/L。给予5%葡萄糖治疗,终因抢救无效临床死亡。

2 讨论

NHDC是糖尿病的严重并发症,并非少见,死亡率高,而脑梗塞合并非酮症高渗性糖尿病昏迷少有报道。NHDC的主要特点是严重脱水,重度高血糖、高血浆渗透压及进行性意识障碍 [1]。本组2例均符合上述特点。NHDC多数有诱因可寻,常见的诱因为感染、应激反应、脑血管意外、静脉高营养、静脉输注大量葡萄糖,药物治疗如利尿剂、甘露醇、肾上腺皮质激素及氯丙嗪[1,2] 。本组2例既往均无糖尿病史,发病前无多饮、多食、多尿症状,NHDC的发生,则考虑与脑梗塞这种应急状态及治疗中应用甘露醇、肾上腺皮质激素、高张糖等药物有关。NHDC的死亡率很高,国内报道40%~50% [1,2] ,预后在很大程度上决定于早期诊断及治疗,故应强调早期发现。本病的临床表现多样,早期口渴、多尿、倦怠无力、反应迟钝、表情淡漠;中晚期,由于持续性渗透性利尿,导致体内脱水高渗和血容量减少,主要表现为脱水、无尿、休克、轻、重度意识障碍和局限性体征,直至昏迷。以上临床表现易与脑血管病相混淆,本组2例,病初反应迟钝、表情淡漠、烦躁、谵语,均误认为是由于脑梗塞、脑萎缩所致;后期嗜睡、昏迷,误认为梗塞后脑出血。老年人本身皮下脂肪少,皮肤弹性差,也易于脱水时的皮肤改变相混淆,而应用利尿剂、脱水药又掩盖了NHDC的多尿、脱水表现,而致误诊。因此,我们认为在有精神症状及意识障碍时,并非达到昏迷程度的诊断思路中,应保持着对NHDC的警惕性,尤其是老年脑梗塞患者,如经利尿剂、脱水剂、降颅压治疗4~5天,精神症状及意识障碍非旦不减轻,且进行性加重者,不但应想到脑梗塞后脑出血、电解质紊乱等情况,还应想到NHDC的可能,另外,老年人因其渴感中枢不敏感,常缺水不思饮,在用脱水药时,应严格记录液体出入量,观察电解质水平。

NHDC是糖尿病的严重并发症,脑梗塞和NHDC均多发生在50岁以上的老年人,且糖尿病的大血管病变易发生脑梗塞,我们认为脑血管意外的患者,尤其是脑梗塞患者,应常规检测空腹血糖达42mmol/L。因此我们认为,虽首次血糖正常或轻度增高,在应急、尿糖以及在发现轻型、隐匿型糖尿病患者。NHDC时血糖波动幅度较大,尤其是应用诱发NHDC的药物及应急状态时,血糖变化快,在很短时间内可显著增高,本组例2入院时血糖17.9mmol/L,4天后空腹血糖状态或应用脱水剂、肾上腺皮质激素及高张糖时,应及时复查空腹血糖,以早发现NHDC。

参考文献

1 钱荣立.非酮症性高渗性糖尿病昏迷的诊断与治疗.北京医学,1988,10(4):241.

2 程如林.高渗性非酮症糖尿病昏迷附12例临床分析.中华内分泌代谢杂志,1987,3(2):86. 

作者单位: 067000河北承德医学院附属医院急诊科

作者: 李素清 刘振华 2005-5-14
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