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首页合作平台在线期刊中华中西医杂志2004年第5卷第14期临床医学

糖尿病病人围手术期的内科问题及其处理

来源:INTERNET
摘要:【摘要】目的探讨糖尿病患者围手术期的内科问题及其处理方法。方法对65例并存糖尿病的外科病人围手术期血糖变化规律及血糖控制作回顾性分析。结果本组患者入院时空腹血糖12~28mmol/L,经严格内科治疗后,手术时均降至6~10。5mmol/L。...

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   【摘要】 目的 探讨糖尿病患者围手术期的内科问题及其处理方法。方法 对65例并存糖尿病的外科病人围手术期血糖变化规律及血糖控制作回顾性分析。结果 本组患者入院时空腹血糖12~28mmol/L,经严格内科治疗后,手术时均降至6~10.5mmol/L;其中急诊手术12例,择期手术53例,术后并发症发生率7.7%(5/65),无手术死亡;同期无糖尿病外科手术患者328例,并发症发生率2.44%(8/328),两组比较差异具有显著性(P<0.05)。结论 正确、有效控制血糖是并存糖尿病患者外科围手术期处理的重要措施。

  1 材料与方法

    1.1 一般资料 本组65例,男44例,女21例,年龄23~75岁,平均48.8岁。急诊手术12例,其中急性胃、十二指肠穿孔行穿孔修补+高选择性迷走神经切断术4例;行胃大部分切除+毕Ⅱ式胃肠吻合术3例;急性梗阻性化脓性胆管炎行剖腹探查、胆总管切开取石、“T”管引流术2例;急性坏疽性胆囊炎行胆囊造瘘术1例;急性阑尾炎行阑尾切除术2例。择期手术53例,其中左外叶肝脏占位性病变行左外叶切除7例;原发性肝胆管结石、胆总管结石行胆总管切开取石、肝左外叶切除、“T”管引流术13例;慢性胆囊炎、胆囊结石行开腹胆囊切除术6例;胃癌行根治性胃大部分切除+淋巴结清扫(D2)11例;直肠癌行直肠癌根治术14例;甲状腺癌行单侧甲状腺全切+对侧甲状腺大部分切除术2例。
   
  1.2 诊断标准 根据世界卫生组织1981年糖尿病诊断标准 [1]  ,既往明确诊断并长期口服降糖药或应用胰岛素者;既往无糖尿病病史,空腹血糖连续3次超过7.0mmol/L,餐后2h血糖超过11.1mmol/L者。

    1.3 治疗方法 本组患者入院时空腹血糖12~28mmol/L。手术前均经严格内科治疗,降血糖方法主要为皮下注射普通胰岛素针,血糖20mmol/L以上者停止输注含葡萄糖溶液,经静脉使用胰岛素,用量1~2U/h,血糖降至20mmol/L以下后改为皮下注射。手术时血糖降至6~10.5mmol/L。同期无糖尿病(空腹血糖≤6.5mmol/L)外科手术患者328例作为对照组。
   
  2 结果

  急诊手术病人中,1例胃十二指肠穿孔修补+高选择性迷走神经切断术后出现感染性腹膜炎;1例急性梗阻性化脓性胆管炎行剖腹探查、胆总管切开取石、“T”管引流术后出现中量右侧胸腔积液;择期手术病人中,1例左外叶切除出现切口感染、裂开,延迟愈合;1例原发性肝胆管结石、胆总管结石行胆总管切开取石、肝左外叶切除、“T”管引流术后出现左侧肺部感染;1例胃癌行根治性胃大部分切除+淋巴结清扫并发泌尿系感染;并发症发生率为7.7%(5/65),无手术死亡。发生并发症者血糖均在某一时期内超过12.0mmol/L。同期无糖尿病外科手术患者328例出现各类并发症8例,并发症发生率为2.44%(8/328),两组比较差异具有显著性(P<0.05)。

  3 讨论

    3.1 糖尿病与外科手术的相互影响 糖尿病是一种以血糖升高为特征,常常伴有心血管、肾脏及中枢神经系统等重要组织器官器质性病理变化、功能下降的代谢性疾病。糖、脂质、蛋白质等代谢障碍,使细胞、体液免疫功能降低,从而导致病人对外科手术、麻醉的耐受能力较差,组织愈合、修 复能力差,抵抗病理性侵袭的能力明显下降,从而引起包括严重感染等并发症,造成手术失败,甚至危及患者生命。而外科疾病、麻醉及手术创伤等应激状态又可诱发或加重糖尿病,导致高渗性非酮症昏迷及酮症酸中毒,水、电解质及酸碱失衡,组织、器官功能障碍,并逐渐形成器质性病理改变,修复困难。上述病理、生理改变相辅相成,互相促进,如不及时纠正,可引起不可逆转的系统性组织、器官功能障碍。舒萍等采用多因素回归分析法研究证实,术前及术中血糖水平是感染性并发症的高危因素 [2]  。本组合并糖尿病外科手术后主要并发症为感染性病变,总并发症发生率为7.7%,都是因为术后血糖控制不理想,血糖均在某一时期内超过12.0mmol/L;而同期无糖尿病外科手术患者并发症发生率为2.44%,差异有显著性。所以血糖控制在术后并发症防治方面有重要的意义。

  3.2 围手术期糖尿病的处理

    3.2.1 术前处理 糖尿病发病率有明显增加的趋势,目前我国糖尿病发病率为3.21%或更高 [3]  ,尤其在外科病人中糖尿病更是常见,往往使病情变化多样化、处理复杂化,术前正确处理糖尿病关系到外科手术是否能够及时开展、是否能够达到预期和理想的效果。术前除常规检查外,应详细询问病史,结合血糖检测,排除或确定糖尿病的诊断,并判断心血管、肾脏等脏器是否合并糖尿病性并发症。
   
  糖尿病确诊病人术前继续使用口服降糖药使血糖控制稳定,术前3~7日应停止使用,改为普通胰岛素皮下注射或静脉输液时适当增加胰岛素用量,使血糖控制在8~10mmol/L以下,尿糖(±~+),血酮体阴性,无代谢性酸中毒表现。一般不使用高渗糖,葡萄糖与胰岛素比例为3~4g:lU,以尿糖结果作适当调整。尿糖每增加一个“+”,胰岛素用量增加4U,尿糖为“-”时胰岛素每次递减4U,控制至上述“理想”结果。对急诊手术、高渗性非酮症昏迷或糖尿病酮症酸中毒患者则使用胰岛素20U加入40ml生理盐水中持续静脉泵入,用量1~2U/h,使血糖控制在10~12mmol/L以下。血糖降低速度为4~6mmol/L,降至14mmol/L以下后改为上述方法经静脉滴注。防止血糖下降幅度及速度过快,以免出现低血糖反应。
   
  3.2.2 术中处理 麻醉、某些药物和手术刺激可增加血糖水平。合理选择麻醉方法、麻醉诱导和维持药物、维持麻醉适当深度。术中定期检测血钾、血气变化,适当补钾、碱性药物,防止低钾、酸中毒。术中一般不使用含糖溶液,主要使用晶体和胶体溶液。如术中血糖过高,超过12mmol/L,可适当使用胰岛素,须防止血糖过低。
   
  3.2.3 术后处理 手术结束病人回病房后应继续密切监测血糖变化,控制血糖大幅度波动。每4h测指尖血糖,每日抽血查血糖1次,以便对照;进食后改为三餐前血糖检测;同时检测尿糖。禁食期间主要经静脉补充胰岛素,葡萄糖与胰岛素比例2~4g:1U,仍控制血糖在8~10mmol/L以下、不低于6mmol/L、尿糖(±~+)为宜。本组合并糖尿病外科手术后出现感染性并发症者,都因为术后血糖控制不理想,血糖均在某一时期内超过12.0mmol/L,甚至达到16.0mmol/L。经控制血糖和对症治疗后,患者都顺利康复。外科疾病并存糖尿病增加并发症和手术风险是大量临床实践检验的结果。诚然这是事实,应当引起我们的高度重视;但是外科手术的成败还与其他很多因素有关,如机体的营养状况,是否合并贫血、低蛋白血症、中重度营养不良、重要脏器功能障碍,术前是否存在严重全身性感染尚未得到有效控制,肠道准备是否充分,手术时间长短,术野、切口、引流管处理及抗生素的应用是否妥当等因素都应考虑,方可提高手术成功率,确保患者安全。

  参考文献
    
  1 陈灏珠.内科学.第四版.北京:人民卫生出版社,1996,725.

    2 舒萍.糖尿病患者腹部手术后并发切口感染的危险因素分析.临床外科杂志,2002,8(10):59-60.

    3 钱荣立,杨泽,佟志复.21世纪的糖尿病防治.郑州:河南医科大学出版社,2000,3-6. 

  作者单位:511430广东省广州市番禺区大石人民医院 

作者: 高月明 2005-5-27
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