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踝臂血压指数与外周动脉阻塞性疾病关系研究进展

来源:中华中西医杂志
摘要:踝臂血压指数(ankle-armbloodpressureindex,AAI)又称踝肘血压指数(ankle-brachialpressureindex,ABPI或ABI),即踝部动脉收缩压与肱动脉收缩压的比值,是一项用于筛选早期动脉粥样硬化的指标,因其操作简单、检查无创、信息可靠、重复性好而被作为诊断下肢缺血的依据之一[1]。本文拟就AAI分布特点、与外周......

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  踝臂血压指数(ankle-arm blood pressure index,AAI)又称踝肘血压指数(ankle-brachial pressure index,ABPI或ABI),即踝部动脉收缩压与肱动脉收缩压的比值,是一项用于筛选早期动脉粥样硬化的指标,因其操作简单、检查无创、信息可靠、重复性好而被作为诊断下肢缺血的依据之一 [1] 。本文拟就AAI分布特点、与外周动脉阻塞性疾病(PAD)关系研究进展作一综述。

  1 踝、肘血压测量方法
    
  研究对象取仰卧位,安静休息5min,采用便携式多普勒血流仪(8MHz)检测脉搏,标准汞式血压计测量血压。测量踝血压时,将血压计袖带绑于踝上3cm处,气囊中点置于胫后动脉之上;仿照肘血压测量方法确定最大充气水平并进行测量。重复2次,且2次差值不应大于10mmHg [2] 。如果研究对象太胖或腿部水肿或先天原因(4%~12%的人不能触及足背脉搏)而无法测量胫后动脉压,就测量胫前动脉或足背动脉收缩压 [3] 。整个测量大概需要5min,已经掌握血压测量技术的工作人员只需通过2~3h的培训和练习就可进行准确测量。但是医师经验和肘动脉压测量方法是否一致 [4,5] (如自动血压仪、多普勒血流仪、普通听诊器和汞柱式血压计)会对测量结果产生较大影响,因此在多中心流行病学调查中必须统一测量方法和测量人员,减少系统误差。由于使用多普勒血流仪测量的肘血压通常比听诊器测量出的数值高2~4mmHg,因此肘血压和踝血压均必须使用多普勒血流仪进行测量。

  2 AAI的临床意义
    
  正常人踝动脉压基本等于或稍大于肱动脉压,AAI在0.9~1.3之间可认为正常。下肢血管发生闭塞性病变时,可能导致血管远端压力下降,AAI减小。AAI下降程度与狭窄的严重程度相关。但是也可能发生假阴性:如下肢主要血管闭塞,血流通过阻力很高的侧支循环到达肢体远端,在静息状态下测得的踝部血压几乎没有改变,AAI也在正常范围内;如果动脉管壁发生钙化,如糖尿病人,测得的AAI往往正常 [6] 。动脉粥样硬化是老年人最常见的疾病,动脉粥样物质不断扩大和继发性血栓形成,可引起动脉管腔狭窄、闭塞,使肢体出现慢性或急性缺血症状,称为动脉硬化性闭塞症。动脉粥样硬化极少出现于上肢血管而好发于下肢,可能与下肢动脉粗长,承受血流压力大,动脉内膜受内外损伤的机会比较多有关 [6] 。美国心脏协会流行病学委员已批准将AAI用于诊断下肢动脉狭窄。多数研究以AAI<0.9作为标准诊断。以动脉X线摄影法作为金标准,采用AAI诊断外周动脉阻塞性疾病的敏感性、特异性均可达到96%以上 [3] 。因此,检测AAI对了解机体动脉硬化程度并及时开展预防和治疗具有重要意义 [1] 。

  3 人群AAI分布特点及PAD流行状况
    
  3.1 年龄分布 所有研究均认为年龄是AAI的重要影响因素 [2,7~14] 。AAI水平随年龄增加而下降。Abbott等 [7] 于1991~1993年对2863例71~93岁的老年男性测算AAI,发现平均AAI71~74岁组1.07±0.13,75~79岁组1.05±0.15,80~84岁组1.02±0.17,85~93岁组0.97±0.21,其中85岁以上男性AAI均值已降至1.0以下。与之相应,PAD发病率和患病率随年龄增加而上升 [8~10] 。Hooi等 [8] 从荷兰的一般人群中抽取了2327人,随访7.2年,发现PAD(AAI<0.95)发病率在40~54岁男性为1.7/1000人年,55~64岁男性为1.5/1000人年,65岁以上男性为17.8/1000人年,以上年龄组女性发病率分别为5.9、9.1、22.9/1000人年。患病率可从65岁组的5%上升至95岁组的2.5%。

  3.2 性别分布 PAD的发病率、患病率在男女之间差别无显著性意义 [2,9~11] 。Murabito等 [2] 于1995~1998年调查40岁以上男性1554人、女性1759人,男性PAD(AAI<0.09)患病率为3.9%,女性为3.3%;Newman等 [9] 发现美国社区65岁以上年龄组人群PAD患病率男性为13.8%,女性为11.4%,高于其他研究在低年龄组人群中得到的患病率,但差别无显著性意义。尽管Hoii等 [8] 的研究中65岁以下低年龄组男女发病率相差达3~6倍,但无统计学意义。

    3.3 地区、种族分布 迄今为止,美国和欧州人群中已开展过AAI及相关疾病和影响因素的大规模流行病学调查,研究人群PAD(AAI<0.90)患病率从2.3%~19%不等,如表1所示。由于样本来源、年龄组成、PAD判断标准不同而影响了结果的可比性。
    
  表1 美国和欧洲AAI及相关疾病流行病学调查结果 略
         
  4 AAI相关因素
    
  AAI降低是动脉粥样硬化发展的结果,因而与动脉粥样硬化的影响因素存在密切的关联。年龄、血压、吸烟状况、血脂水平等因素均在PAD发展过程中起到一定作用。年龄每增加10岁,PAD发展过程中起到一定作用。年龄每增加10岁,PAD患病危险增至2.6倍;高血压PAD患病率是正常血压者的2倍;吸烟者PAD患病率也是非吸烟者的2倍,而且吸烟量每增加10包/年,PAD危险就增加至1.3倍;高密度脂蛋白胆固醇每增加5mg/dl,PAD危险会降低10%;纤维蛋白原水平增加50mg/dl,PAD危险会增加到1.2倍。其他许多研究也认为上述因素与PAD显著相关 [7~10,14] ,而且吸烟的病因分数可达18.1% [10] 。但是,仍有一些因素与PAD的关系在不同研究中存在争议,如糖尿病、补充雌激素、规律锻炼和饮酒。有一些研究认为糖尿病是PAD危险因素,但也有一些研究未发现糖尿病对PAD具有独立作用 [2] ;其原因可能与样本中糖尿病患者所占比例以及病史资料准确性有关,糖尿病患者比例高于或低于人群、病史收集依靠患者报告导致的漏报或错分都会对推论危险因素与疾病的真实关联产生影响。

    个体AAI水平的变异不仅仅源于上述因素,还可由遗传因素决定。有研究表明,AAI遗传度可达0.65,无论同卵双生子还是异卵双生子,AAI均≤0.90,提示共有的家庭因素在其中起到一定作用,很可能是影响高血压、糖尿病形成的遗传因素同时导致个体AAI变异,对年龄和遗传因素进行匹配后,与异卵双生子AAI降低相关性最强的因素是个体的行为因素,如吸烟、体力活动等 [15] 。这一结果也进一步证实个体健康行为对于预防PAD的发生有重要作用。

  5 AAI与心血管病
    
  AAI降低是动脉粥样硬化发展进程中的表现之一,许多前瞻性研究也证实AAI降低与心血管病的发病和死亡有着显著的关联,PAD是心血管病的独立危险因素。在AAI>1.0组、AAI0.9~1.0组,男性冠心病年龄调整患病率分别为10%、16%和30%,中风患病率为2%、7%和9%,女性冠心病年龄调整患病率为4%、4%和8%,男女均呈现随AAI降低心血管病患病率上升趋势 [2] 。调整年龄、高血压、糖尿病、饮酒、总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、纤维蛋白原、体重指数、每天行走距离和吸烟史之后,发现与AAI>1.0组相比,AAI<0.8组冠心病发病危险是2.7(95%可信限为:1.6~4.5);并且当其他心血管病危险因素与AAI降低共同存在时,AAI与心血管关联增强 [7] 。在较年轻的样本人群中开展的研究也得到相近的结果;与AAI≥0.9者相比,AAI<0.9的黑人男性患冠心病率危险是2.2(95%可信限为:1.0~5.1),白人男性3.3(95%可信限为:2.1~5.0);黑人男性患中风或小中风危险是4.2(95%可信限为:1.8~9.5),白人男性是4.9(95%可信限为2.6~9.0);女性关联 并不显著。
     
  AAI也是冠心病死亡的预测因子。Hooi等 [8] 对入选对象平均随访7.2年,其中基线AAI<0.7者发生心血管病死亡危险是2.3,0.7~0.95者为1.2(以AAI≥0.95为参照)。Newman [9] 发现基线调查AAI<0.9且无冠心病者发生总死亡、冠心病死亡、充血性心衰危险均明显增加,分别为1.62(95%可信限为:1.24~2.12)、2.03(95%可信限为:1.22~3.37)、1.61(95%可信限为:1.14~2.29)。冠心病患者伴有AAI降低会大大增加死亡危险。在Burok等 [16] 的研究中AAI≤0.9者5年死亡率为14%,AAI>0.9者仅为3%;调整基线差异,RR是4.9(95%可信限为:1.8~13.4)。

  6 PAD知晓率、治疗率调查

  如前所述,PAD在人群中并不是一种罕见病,并且能够预测心血管病发病和死亡危险。但是,PAD患者出现间歇性跛行症状的比例仅为20%左右 [11] ,大多数PAD患者只有依靠踝血压测量才能被检测出来;而只有早期诊断PAD并进行针对性的预防和治疗方能成功地减缓或终止心血管病进展。因此,开展PAD知晓率、治疗率调查有助于我们了解PAD二级预防现状并加以改进。美国Hirsch等 [17] 调查了1042例PAD患者,知晓率达到83%,而只有49%的医生能够当场做出诊断。PAD治疗状况也不尽如人意。目前PAD治疗措施包括戒烟、调脂、降压、降糖、雌激素替代和抗血小板治疗。其中PAD组戒烟比例较心血管病组高,降糖、雌激素替代与心血管病组相近,其他干预措施实行力度均弱于心血管病组。这种状况将导致该人群心肌梗死、中风以及死亡危险增加,长期的医疗负担和生活质量下降。目前国内尚未见以人群为基础的PAD大型流行病学研究报告。中国人群中PAD流行程度如何,影响因素是否与国外相同,对心血管病发病、死亡以及总死亡的作用强度如何,都值得我们关注和探讨。
    
  7 结语
    
  动脉粥样硬化性疾病是危害当今社会老年人健康的主要问题。但是到目前为止,绝大多数研究致力于动脉粥样硬化对心脑血管的损伤,而忽视了PAD的研究。综上所述,PAD是老年人群中的常见病,大多数心血管危险因素已被证实与之相关。在了解传统危险因素的基础上,通过AAI这一简便快捷的诊断方法,可以为心血管预防提供更加丰富的信息,有助于将无症状个体尽早纳入二级预防队列,控制疾病发展,维持个体健康水平。

  【参考文献】
    
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  作者单位:310050浙江杭州,武警总队杭州医院

  (编辑:秋 实)

作者: 胡丽华
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