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首页合作平台在线期刊中华医学实践杂志2004年第3卷第5期医院管理

以人为本强化病历书写质量的管理

来源:INTERNET
摘要:病历记录是医疗全过程的重要文件,是医护质量的具体体现,是医疗实践的法律性文件,是医疗过程中最原始的客观真实资料,对医疗事故纠纷的鉴定有着重要作用,是认证医疗过失的重要依据。虽然医者写病历可谓是家常便饭,但从实践上看,在发生医疗纠纷时,由于病历记录不完整、不规范而承担法律责任却很常见。分析一些同志书......

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    病历记录是医疗全过程的重要文件,是医护质量的具体体现,是医疗实践的法律性文件,是医疗过程中最原始的客观真实资料,对医疗事故纠纷的鉴定有着重要作用,是认证医疗过失的重要依据。虽然医者写病历可谓是家常便饭,但从实践上看,在发生医疗纠纷时,由于病历记录不完整、不规范而承担法律责任却很常见。分析一些同志书写病历不够认真的原因大概有四:一是认为医生的职责是治好病,写病历是无足轻重的雕虫小技,差不多就行了,没必要浪费时间。二是主观上虽懂得写好病历的重要性,想把其写好,因为患者多,为争取时间,提高效率,便“狂草”起来。三是平时不大注意,习惯成自然。四是书写者自身素质差。针对上述问题,我们把病历书写质量作为医疗质量管理的控制点,以人为本,强化病历书写质量的管理,具体做法如下:

(1)组织医务人员认真学习了新颁布的《病历书写基本规范(试行)》、《医疗事故处理条例》等有关规定,要求把写病历看作是加强职业道德修养的养成过程,从写好每一份病历入手,养成精益求精,纤毫勿失,严谨细致的良好作风,使病历书写整洁、项目齐全、内容准确、记录真实。

(2)完善了医院医疗质量管理委员会并设立了院、科两级病案质量管理小组,以三级医生负责制为突破口,把激发人的潜能作为“第一要素”,紧紧抓好“人”这一关键因素,建立了有关制约机制,病历质量与住院医师培训积分挂钩,主治医师对所带住院医师的病历质量负责并与医疗质量风险基金及绩效工资挂钩,科副主任或副主任医师对本科病历质量负责检查,科主任负责监督,院病案质量管理小组对全部现证病历及部分归档病历每月检查一次,并给予奖罚和全院通报,不合格病历在全院“曝光”,让科室主任签字认领。

(3)制定了《现证病历质量检查评分标准》及《归档病历质量检查评分标准》,并且制定了各种病历记录样本,对病历的每一环节都提出了具体要求及示范,在此基础上出台了《现证病历质量检查奖罚标准》及《归档病历质量检查奖罚标准》,医院医疗质量管理委员会组织院病案质量管理小组成员每月检查一次,对所查病历按照《现证病历质量检查评分标准》及《归档病历质量检查评分标准》评分,对扣分原因详细列出,对照现证病历质量检查奖罚标准及《归档病历质量检查奖罚标准》进行奖罚,具体奖罚标准如下:①门诊病历:凡被检查的当日门诊病历全部合格,且病历数≥5份者奖励当事人50元。②被检查现证病历数≥3份、平均分≥96分、甲级率达100%的医师,每月奖励50元。③凡现证病历(包括入院记录、首程、病程记录、各种讨论记录与特殊记录、各种申请单等)书写及时、认真规范、内容完整且诊断与治疗及时、正确的科室,予以通报表扬,对突出科室每月奖励200元。④出现一份当日门诊空白病历者,处罚50元,并扣罚“住院医师规范化培训”相关栏目分数1分。⑤门诊手册主要项目(时间、科别、主诉、病史、体检、诊断、处理、签名)每缺一项处罚5元;诊断与处理不恰当者处罚30元;项目齐全,但内容不全者扣10元,内容严重不全者处罚20元。学员所写门诊病历存在问题,按上述规定处罚代教医师。空白病历或无门诊手册,扣40元。

住院病历存在缺陷者(24h内未完成入院记录;8h内未完成首次病程记录;48h内无上级医师查看病人记录;未按病情或规定做病理记录;缺少手术、会诊、抢救、交接班及转科等特殊记录;缺少各种讨论记录或协议书;住院时间超过30天无阶段小结;三级查房记录不及时,内容过于简单,无分析,无查房人签字;诊断或治疗存在缺陷;应做的辅助检查未做,如输血七项或异常未及时复查),每缺1项处罚责任医师20元:缺3项以上者处罚50元。实习医师及无处方权的进修医师不应书写入院记录、首程及手术记录,违者每发现1份,扣罚带教医师50元。手术记录应为术者或一助手书写,违者处罚10元。辅助检查申请单、报告单填写不全或无带教医师签字,扣罚带教医师或责任医师每份5元。

对于格式不符和要求、文字不规范、字迹潦草、涂改、刮补、粘贴、书写不整洁、术语不正确、语言不简练或不准确、逻辑思维差、内容不全、体征描述不当、诊断与病史及体征不统一等,每发现一处扣5~20元。⑥现证病历检查中1份病历被通报与处罚的科室,全院通报批评;有2份则处罚科室50元;≥3份处罚科室200元。⑦归档病历检查中年病案甲级率达到100%的科室,医院奖励科室200~400元,并奖励科主任50元,奖励分管副主任100元;季度病案甲级率达到100%的科室,奖励100~200元。年病案甲级率≤95%,扣罚科室200元,扣罚科主任30元,副主任50元:出现一份丙级病历,扣罚科室200元,扣罚科主任30元,副主任50元。⑧归档病历检查中抽查病历12份以上,病案甲级率达到100%,平均分数≥96分者,医院奖励医师300元,并作为评选先进工作者、外出学习及进修的优先考虑条件之一。季度抽查病历3份以上,病案甲级率达到100%、平均分数≥96分者,医院奖励50元,全院通报表扬,病案甲级率达不到100%者,取消评选先进个人等荣誉称号资格,取消外出进修资格,出现一份丙级病历扣罚100元,院内通报。⑨在上级主管部门质量检查及劳保与司法部门查阅病历中,发现病历质量存在明显缺陷者处罚责任医师100元,弄虚作假导致不良后果或纠纷者由其承担全部责任。⑩各种医疗质量检查或医务科抽查病历过程中,对不达标的、且确属院评审小组工作不负责任的病历,每份处罚院级评审员20元。

总之,病历质量直接和间接反映了执行者的工作作风、态度、质量意识等,必须从严要求病历质量管理,加大病历质量监控力,对不合格病历给予重罚,对优秀病历给予奖励,从而减少或避免医疗纠纷的发生。

作者单位:261400山东省莱州市中医医院

作者: 张希智 高常涛 2005-8-8
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