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首页资料库在线期刊中华现代内科学杂志2004年第1卷第2期

重症急性胰腺炎的临床治疗分析

来源:中华现代内科学杂志
摘要:重症急性胰腺炎发病凶险、病情较重,常伴有多种并发症,病死率高。随着人民群众的生活水平不断提高以及饮食习惯的改变,急性胰腺炎发病率呈上升趋势。近年来,随着重症监护水平的不断提高和个体化治疗方案的实施,急性重症胰腺炎的病死率已明显下降。为提高急性重症胰腺炎的治疗水平,现将我院近5年收治的46例重症急性胰......

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  重症急性胰腺炎发病凶险、病情较重,常伴有多种并发症,病死率高。随着人民群众的生活水平不 断提高以及饮食习惯的改变,急性胰腺炎发病率呈上升趋势。近年来,随着重症监护水平的不断提高和个体化治疗方案的实施,急性重症胰腺炎的病死率已明显下降。为提高急性重症胰腺炎的治疗水平,现将我院近5年收治的46例重症急性胰腺炎总结分析如下。

  1 临床资料

  1.1 一般资料 46例重症急性胰腺炎均为本院住院患者,男28例,女18例,年龄27~70岁,平均52.6岁。全部病例均有急性胰腺炎的临床症状和体征,化验检查血、尿淀粉酶升高,B超和CT检查及部分手术确诊。全部符合中华医学会外科学会胰腺病学组1999年重症急性胰腺炎的诊断标准 [1]  。

  1.2 治疗方法 非手术治疗36例,入院后行禁食、胃肠减压、抑制胰腺分泌、抗感染、维持水电解质平衡及营养支持治疗。部分病例行抗休克及处理消化道出血、成人呼吸窘迫综合征(ARDS)、急性肾功能衰和保护重要器官功能。早期主要针对内环境稳定和减轻重要脏器的损伤同时预防感染,1周后加强支持、抗炎治疗,及时处理并发症。10例手术治疗行胰腺坏死组织切除和腹腔引流,4例行胆管探查及引流。

  1.3 结果46例中死亡7例,其中非手术组3例,手术组4例。自动出院3例,治愈出院36例,治愈率78%。非手术组36例中合并休克3例,ARDS4例,急性肾功衰2例,消化道出血8例,胰腺假囊肿5例,继发感染24例。手术组合并休克3例,急性肾功衰2例,ARDS2例,消化道出血5例,继发感染8例。

  2 讨论

  2.1 重症急性胰腺炎非手术治疗 重症急性胰腺炎是以胰腺弥漫性出血和组织坏死为特征的疾病,其发病急骤、病情凶险,过去对其发病机制缺乏认识,认为重症急性胰腺炎仅为胰腺自身消化的局部病变,采取早期的手术治疗可以阻止病变发展,但并发症发生率和病死率均较高,效果不令人满意。近年来逐渐认识重症急性胰腺炎早期是各种病因引起胰腺内多种酶原激活,刺激各种炎症细胞不断释放细胞因子,形成一系列连续炎症反应综合征,导致多器官功能障碍 [2]  。重症急性胰腺炎发病早期由于存在全身中毒症状,内环境紊乱,临床表现有休克和器官功能损害,此时手术不但不能阻止病情的发展,反而由于手术的创伤和应激反应而加重局部和全身的炎症反应,同时手术又诱发继发性感染,导致肺、心、肾器官的功能衰竭。许多学者都报道早期手术易并发感染,并明显增加病死率 [3]  。从本组非手术治疗36例的临床资料亦说明早期手术由于加强全身炎症反应综合征的处理,严密监护及时合并症,预防继发性感染,从而增加抢救成功机率。

  2.2 重症急性胰腺炎非手术治疗的主要措施 近 年来的研究表明,不仅胰酶的自身消化参与了急性胰腺炎的发病,且微循环障碍和炎性介质的释放也参与了急性胰腺炎的发病,而且后者是造成重症急性胰腺炎内环境紊乱和器官功能衰竭的主要因素。因此,纠正内环境紊乱和纠正器官功能损害是非手术治疗的关键 [3,4]  。我们体会到非手术治疗的关键在于:(1)大量补充液体,纠正水电解质紊乱和酸碱平衡,并在维持血循环和内环境稳定。(2)应用新鲜血浆及白蛋白以提高血浆胶体渗透压,维持有效血循环。同时提供抗胰酶活性物质,减轻对全身器官的损害;给予低分子右旋糖酐或复方丹参改善胰腺的微循环极其重要。(3)早期给予吸氧,以提高血氧浓度,对于ARDS的患者要及时用呼吸机治疗。(4)常规应用抗酶性物质的药物,减少酶性物质的分泌,选用奥曲肽或施他宁,减轻其对局部的消化作用和对全身脏器的损害,有条件者可用血浆置换清除体内的毒素。(5)常规应用H 2 受体抗剂和质子泵抑制剂,预防和治疗消化道出血,同时也减少胰酶分泌。早期应用抗生素预防继发感染。(6)腹腔有大量渗液时作腹腔灌洗或穿刺引流,以稀释胰酶。(7)中医中药:清胰腺汤或大黄液胃管内注入或肛门灌入。

  2.3 重症急性胰腺炎手术指征 胆源性胰腺炎胆道梗阻时应立刻急症手术或内镜逆行性胰胆管造影加乳头括约肌切开,解除梗阻。胆道尽管非手术治疗可治愈大部分急性重症胰腺炎,但若存在胰腺大片坏死,并有感染或胰周脓肿及腹膜后脓肿形成者仍是手术治疗的适应证,但由于有并发症的患者病情一般均较严重,手术要求迅速有效,且手术尽可能简化,以坏死组织清除和充分引流为主。通过本组资料分析我们认为,凡具有以下指征者是早期手术的适应证:全身炎症反应严重,经1~2天治疗后症状无改善或进一步加重者;腹膜炎症重,腹水量多,呈血性或浑浊,穿刺有脓液或细菌培养阳性,疗效不佳或进一步加重者;CT检查胰腺大片坏死或合并胰周脓肿及腹膜后脓肿形成者。

  2.4 内镜治疗在重症急性胆源性胰腺炎中的重要性和意义 我们认为对于重症急性胆源性胰腺炎患者,早期行鼻胆管引流可有效清除胆总管下端梗阻,内镜下乳头括约肌切开术不仅可以取出嵌顿于胆总管下端的结石,而且对于因结石或其他原因造成的胆总管下端痉挛也有非常可靠的疗效 [4]  。早期行经鼻插管内镜胆管引流(ENBD)和EST治疗可有效降低急性重症胆源性胰腺炎的临床并发症,减少继发感染的发生率和病死率,从而提高其治愈率。

  2.5 中医中药 清胰腺汤或大黄液胃管内注入或肛门灌注,目前已经证明中药有抑制胰酶活性,降低血管通透性,松弛胆道括约肌及恢复胃肠功能,防止肠道细菌易位引发感染有明显作用。

  参考文献

  1 中华医学会外科学会胰腺外科学组.急性重症胰腺炎临床诊断及    分级标准.中华外科杂志,1999,29(7):496.

  2 张圣道,张巨烈,汤耀卿,等.急性胰腺炎外科治疗20年经验总结.外科,1999,5(1):70.

  3 李宝华,花天放,裘正军,等.急性出血性坏死性胰腺炎治疗的研究.中华实验外科杂志,1994,11(1):23.

  4 徐克成,江石湖.消化病现代治疗.上海:上海科技教育出版社,2001,566-579.

  (收稿日期:2004-07-07)

  作者单位:443003三峡大学第一临床医学院(湖北省宜昌市中心人民    医院消化内科)   (编辑新 竹)

作者: 朱宗耀 盛崇明 李中艳 袁晋华 2005-10-6
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