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首页资料库在线期刊中华现代内科学杂志2004年第1卷第2期

妊娠低蛋白血症大量腹水

来源:中华现代内科学杂志
摘要:1临床资料患者,女,25岁,已婚,因妊娠8个月,腹胀4个月,加重1个月于2003年12月10日入院。5μmol/L,总蛋白43g/L,白蛋白28g/L,球蛋白15g/L,谷丙转氨酶40U/L。肝功提示低蛋白血症。B超提示胎儿存活,Ⅱ期胎盘,大量腹水,心包少量积液。...

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  1 临床资料

  患者,女,25岁,已婚,因妊娠8个月,腹胀4个月,加重1个月于2003年12月10日入院。患者于8个月前停经,约40天后出现早孕反应,遂在外院诊断为早孕,未做特殊治疗,症状渐缓解。于4个月前无明原因出现颜面部浮肿,后渐波及双下肢,自觉腹胀不适。曾在外院诊断不详,未予治疗,近1个月来腹胀加重伴乏力、纳差,故入院治疗。既往体健。末次月经2003年3月10日,无特殊嗜好及有毒物品接触史。查体:T36.3℃,P85次/min,R16次/min,BP120/80mmHg,一般情况尚可,呈浮肿貌,营养较差。全身皮肤粘膜无黄染及出血点,未见肝掌及蜘蛛痣,全身浅表淋巴结无肿大,头颅无畸形,瞳孔等大,对光反射灵敏,巩膜无黄染,眼睑浮肿。耳、鼻、口未见异常,颈软,气管居中,甲状腺无肿大,双侧颈静脉充盈,肝颈静脉回流征(-),胸廓无畸形,双肺呼吸音清,无干湿性罗音。心界不大,心率85次/min,律齐,无杂音。周围血管征阴性。腹部膨隆,宫底剑下三指处,肝脾触诊不满意,移动性浊音阳性,脊柱四肢无畸形,双下肢凹陷性水肿。总胆红素17.1μmol/L,直接胆红素1.5μmol/L,总蛋白43g/L,白蛋白28g/L,球蛋白15g/L,谷丙转氨酶40U/L。肝功提示低蛋白血症;B超提示胎儿存活,Ⅱ期胎盘,大量腹水,心包少量积液。入院诊断:(1)腹水原因待查①慢性肝损害,②营养不良;(2)妊娠8个月。入院进一步查血、尿、粪常规均正常,肾功,电解质均正常,凝血系列正常,腹部CT提示肝脏体积略偏小,大量腹水,胸部正位片未见异常,腹水常规生化:淡黄色微浊,pH7.2,李凡他试验(-),细胞计数0×10 9 /L,比重1∶1.012,直接镜检白血球2~3/10×8,红血球2~3/10×8,糖定量2.68mmol/L,蛋白定量26g/L,
腹水沉渣涂片抗酸染色(-),腹水涂片未找到异常脱落细胞。

  2 临床讨论

  住院医师:患者有如下临床特点(1)女性,25岁,已婚,病史4个月,起病较缓慢;(2)既往体健,无特殊病史及嗜好,亦无有害物质接触史;(3)主要表现为腹胀,乏力,食纳差;(4)查体:一般情况可,生命体征平稳,呈浮肿貌,头颅五官无畸形,颈软,甲状腺无肿大,肝颈静脉回流征(-),双肺呼吸音(-),心脏(-),腹部膨隆,官底剑下三指处,有移动性浊音,双下肢水肿;(5)查血、尿常规正常,肝功提示低蛋白血症,B超提示胎儿存活,Ⅱ期胎盘,大量腹水,心包少量积液,腹水化验示漏出液,抗酸染色(-),无异常脱落细胞,腹部CT提示,肝脏体积偏小,大量腹水,胸片、肾功未见异常,患者主要问题是大量腹水,综合分析,腹水原因考虑为:(1)心源性:患者主要表现为腹胀,乏力,食纳差等症。查体见双侧颈静脉充盈、肝颈静脉回流征(-),心脏B超提示有少量心包积液,但患者气短不明显,无心悸,心肺听诊无异常;心电图、胸片正常,且年龄25岁,亦无心脏病史,无心衰的客观体征,故心源性腹水可以排除;(2)肝源性:常见引起腹水的肝病肝硬化肝癌及重症肝炎等,但该患者HBsAg(-)、抗HCV(-)、AFP(-),凝血系列(-),亦无慢性肝病史,肝功能正常且患者无黄疸,肝区叩击痛(-),B超肝胆胰脾无异常,门静脉不宽,唯腹部CT示:肝脏体积偏小,可能与大量腹水有关,故肝源性腹水亦可以排除;(3)肾源性:常见原因有慢性肾炎,肾病综合征,肾功能不全等。该患者无肾病史,亦无蛋白尿(尿常规正常,肾功能正常),腹部CT见双肾形态无异常,故肾源性腹水可以排除。

  主治医师:引起腹水的原因很多,除上述肝源性、肾源性、心源性以外,还有腹膜疾病,内分泌疾病以及妊娠合并重度营养不良及其它一些原因。腹膜疾病引起腹水临床上多见于腹膜炎症(细菌性或结核性腹膜炎),腹水呈渗出液改变,但本例患者腹水呈漏出液,亦无高热、畏寒、腹痛等症状,亦无结核病史及腹膜刺激征,故腹膜炎症可以除外;反复腹水涂片检查未找到异常脱落细胞及癌细胞,实验室检查未发现原发病灶,诊断依据不足,故腹腔肿瘤亦可除外,患者女性,妊娠8个月,B超示胎儿发育正常,亦无贫血体征,血常规正常,故妊娠合并营养不良所致的低蛋白血症不能成立,所以目前内分泌疾病引起的低蛋白血症、腹水有待进一步排除。

  副主任医师:同意上述各位医师的分析。该患者主要表示为妊娠、低蛋白血症、大量腹水,结合病史,年龄及相关临床检查结果。目前多考虑两方面原因:(1)腹腔肿瘤,尽管患者腹水反复细胞学检查未见异常脱落细胞及癌细胞,CT、B超均未发现原发病灶但仍不能完全排除腹腔肿瘤的存在,重点应排除腹膜及肠系膜的原发肿瘤,建议进一步做腹水及血清肿瘤标志物的检查;(2)内分泌系统疾病应该排除甲状腺功能减退症导致蛋白质合成障碍—低蛋白血症—大量腹水,但此类病例临床报道极少,应做甲状腺功能检测以排除。

  后记:送腹水及血液到上级医院做腹水、血清肿瘤标志物检验均正常,测甲状腺功能符合甲状腺功能减退症改变,头颈CT未见异常,故确诊为原发性甲状腺功能减退症,按“甲减”治疗并补充蛋白,放腹水等治疗1个月后腹水消失,血浆蛋白正常,遂痊愈 出院,1个月后顺产一男婴,随诊2个月再未复发。

  3 总结分析

  副主任医师:甲状腺功能减退症(简称“甲减”)是多种原因引起的甲状腺激素合成、分泌或者生物效应不足所致的一组内分泌疾病。其病因、发病机制较为复杂,以原发性者多见,其次为垂体性,其他均少见 [1]  。本例患者属于成年型甲状腺功能减退型,其临床特点主要表现为低蛋白血症、大量腹水,其起病较为隐匿,病程较长,缺乏特异的症状与体征,且与常见的“甲减”症状与体征不同。临床上此类相关病例报道甚少,易误诊为肾病综合征、肾小球肾炎、妊娠合并营养不良、肝硬化等,应引起临床医生高度重视。分析其机理可能与甲状腺功能减退导致蛋白质合成障碍有关,引起低蛋白血症,进而引起大量腹水。

  参考文献

  1 叶任高主编.内科学.第五版.北京:人民卫生出版社,2001,744.

  (收稿日期:2004-07-22)    

  作者单位:717600陕西省吴旗县人民医院内二科   (编辑李 木)

作者: 刘向文 冯仲彪 2005-10-6
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