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首页资料库在线期刊中华现代内科学杂志2004年第1卷第2期

特拉唑嗪致严重直立性低血压1例

来源:中华现代内科学杂志
摘要:23mmol/L,肌酐180。79μmol/L,尿酸470mmol/L,β2微球蛋白5。07mmol/L,血清总蛋白64。95mmol/L,肌酐302μmol/L,立即停用巯甲丙脯酸,给予相应处理,1周后复查尿素氮12。...

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  1 病历摘要

  患者,男,79岁,因发热、咳嗽、咳痰,夜间咳嗽加重,不能平卧,双下肢浮肿,以肺部感染并心功能不全入院。既往有高血压病史20余年,糖尿病,痛风史10余年,氮质血症近3年。查体:T38.0℃,P95次/min,BP24/12kPa,贫血貌,口唇指端轻度紫绀,咽部充血,双肺底可闻及少量湿罗音,心界扩大,心率95次/min,律齐。主动脉瓣区可闻及Ⅱ级舒张期杂音,腹部软,肝脾不大。腹部无移动性浊音,双下肢凹陷性水肿。实验室检查:白细胞6.5×10 9 /L,中性77%,血红蛋白105g/L,血小板110×10 9 /L,尿比重1.015,红细胞8~13个/HP,颗粒管型4~6个/HP,尿蛋白(++),尿素氮14.23mmol/L,肌酐180.79μmol/L,尿酸470mmol/L,β 2 微球蛋白5.07mg/L,血糖8.07mmol/L,血清总蛋白64.47g/L,白蛋白37.29g/L,球蛋白27.18g/L,胸部X光片提示两下肺感染,心影扩大,右侧胸腔少量积液。心电图正常。心脏Doppler示:左室扩大,主动脉硬化,主动脉瓣少量反流,心肌缺血,EF45%,入院后给予抗炎、利尿、扩冠、降压等处理后,体温正常,咳嗽明显减轻,夜间能平卧,双下肢浮肿消失,唯血压未能控制(25/13.3kPa),加用巯甲丙脯酸25mg,每日3次,2天后血压控制较好,但患者出现恶心、呕吐、头晕、乏力、无食欲、尿少,复查尿素氮21.95mmol/L,肌酐302μmol/L,立即停用巯甲丙脯酸,给予相应处理,1周后复查尿素氮12.04mmol/L,肌酐154.7μmol/L,自觉症状明显好转,病情稳定后出院。1个月后又因受凉而咳嗽,发热,不能平卧,颜面和右下肢浮肿而再次入院,入院后查体基本与上次相同。实验室检查:白细胞4.2×10 9 L,中性90%,淋巴10%,血红蛋白89g/L,尿比重1.010,白细胞5~7/HP,红细胞8~11个/HP,尿蛋白(++),尿素氮20.82mmol/L,尿酸441.5μmol/L。血糖16.01mmol/L,血钾4.2mmol/L,血钠146.0mmol/L,血氯92mmol/L,血钙1.51mmol/L,血磷3.2mmol/L,血清总蛋白50.46g/L,白蛋白31.04g/L,球蛋白24.42g/L。胸部X片仍为肺部感染。给予抗感染治疗,复达欣2.0g静滴,12h1次;硝酸甘油5mg,静滴,每日1次;络活喜5mg,每日2次,血压处于23~24/13~14kPa之间,又因前列腺肥大,夜间小便次数增多,于入院后第2天加用特拉唑嗪2mg,每晚1次,在服药后第2天夜间上厕所时出现气短,出冷汗,四肢冰凉,烦躁不安,测血压11.3/8kPa,神志不清,呼吸急促35次/min,心率130次/min,律齐,双肺底可闻及细湿罗音,立即给予抢救。吸氧,升压,强心,利尿,血压升至13.3/8kPa时昏迷,呼吸停止,立即用呼吸机辅助呼吸,而心率一直在120~130次/min之间,20h无尿,血气分析:pH7.029,PCO 2 15.5mmHg,PO 2 103.5mmol/L,BE25.7mmol/L,BB21.2mmol/L,SaO 2 94.5%,复查尿素氮35.12mmol/L,肌酐403.02μmol/L,血糖18mmol/L,立即纠正酸中毒,降糖,升压维持血压,并进行床边血液透析,尿量500ml/24h,无自主呼吸,病情继续恶化,反复复查血气,酸中毒难以纠正,用大量升压药不能维持,无尿,抢救86h后无效死亡。

  2 讨论

  血管紧张素转化酶抑制剂的作用是抑制血管紧张转化酶Ⅰ转化为血管紧张素Ⅱ,但也抑制激肽酶Ⅱ降解缓激肽,并抑制醛固酮的产生,伴有肾血流量及尿排钠量的增多,从而使外周阻力降低。Cans等认为巯甲丙脯酸对肾实质性疾病可以防止肾功能恶化。本例患者有心衰,同时存在氮质血症,应用后使肾功能恶化,尽管是可逆的,但增加了患者的痛苦,故在选择用药时应该慎重。特拉唑嗪为选择性α 1受体阻滞剂,作用于血管壁α 1 受体,阻滞去甲肾上 腺素或肾上腺素对血管平滑肌的收缩作用,降低周围血管阻力,特别是扩张小动脉,从而使血压下降,通过降低心脏后负荷而增加心脏的输出量,口服吸收迅速、完全、生物利用度高,血浆蛋白结合率为90%~94%,服后15min即见血压降低,1h血药浓度达峰值,作用维持24h,半衰期为12h,药物在体内代谢物60%随粪便排出,40%由尿排出。其副作用为直立性低血压。老年人对药物的代谢能力下降。由于机体衰老,药物的吸收、转运、分解与排泄速度均大大降低,因而极易在体内发生蓄积。伴随老年而导致的心输出量减少;加之老年人对应激时神经、体液性调节能力降低,这些生理功能减退在平时可以保持平衡状态,一旦遇到感染、外伤及各种导致内外环境发生改变的影响时,老年人常因适应差而即刻危及生命安全。本例患者病情本身较重,存在感染,心、肾功能不全,应用特拉唑嗪后发生严重的直立性低血压,虽经抢救,但未能挽回。本例应吸取几点教训:(1)老年人应用特拉唑嗪初剂量宜小,从1mg开始,无反应渐增。(2)与钙离子拮抗剂使用时,可防止血压过低,亦应减少特拉唑嗪的用量。(3)虽然特拉唑嗪为双向排泄,但老年人对药物的代谢能力降低,为避免体内积蓄,亦应减量或延长给药时间。(4)特拉唑嗪在临睡前服,老年男性患者由于前列腺增生,夜尿多,应详细交代用药的注意事项,以防不测。

  (收稿日期:2004-06-25)

  作者单位:1200052上海解放军第455医院消化内科   

  2730050兰州军区总医院干部病房   (编辑田 雨)

作者: 顾剑锋 姚全梅 2005-10-6
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