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首页合作平台在线期刊中华医药杂志2005年第5卷第6期综述与讲座

绝经后妇女性激素替代治疗对乳腺肿瘤的影响及处理措施

来源:INTERNET
摘要:上世纪40年代结合雌激素倍美力(conjugatedequinees-trogen,premarin)上市并正式应用于临床,从此性激素替代治疗(hormonereplacementtherapy,HRT)被越来越多的绝经后妇女理解与接受。HRT可显著缓解绝经期症状,防治泌尿生殖道萎缩,有效增加骨皮质和骨小梁的骨密度(bonemin-eraldensity,BMD)及全身骨矿含量......

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  上世纪40年代结合雌激素倍美力(conjugated equine es-trogen,premarin)上市并正式应用于临床,从此性激素替代治疗(hormone replacement therapy,HRT)被越来越多的绝经后妇女理解与接受。HRT可显著缓解绝经期症状,防治泌尿生殖道萎缩,有效增加骨皮质和骨小梁的骨密度(bone min-eral density,BMD)及全身骨矿含量(bone mineral content,BMC),预防及治疗骨质疏松。但在绝经后妇女享受HRT为她们带来的愉悦和生活质量改善的同时,人们逐渐发现HRT对生殖、消化等多个系统具有不同程度的致癌、功能损害等毒副作用及后遗症,从而大大限制了HRT的临床应用。正确认识和处理HRT对各系统负面影响成为现代临床医学的重要问题,本文仅就HRT对乳腺肿瘤的影响及其处理措施作一综述。
    
  2002年7月,美国妇女健康研究(Women's Health Initia-tive WHI)报告了用雌、孕激素连续联合治疗的中期总结:平均5.2年的观察发现,与安慰剂组比较接受HRT的妇女浸润性乳腺癌的风险增加了26%!这一结果引起人们对HRT的震惊与恐慌,连续联合HRT的试验亦为此而提前终止。Holmberg [1] 等曾以434例乳腺癌患者进行随机临床试验,按是否予以性激素替代治疗分为两组,按计划欲治疗2年,随访5年。随访2.1年后,在HRT组26例妇女有新发病灶,而对照组只有7例新发病灶,两组比较差异有显著性,乳腺癌新发相对危险系数为3.3(95%CI1.5~7.4),此试验被迫提前终止。但值得深思的是在刚刚结束的WHI中单用雌激素分支7年的结果显示乳腺癌的风险并没有增加 [2] 。最近另有几项观察性研究认为乳腺癌患者应用HRT后未发现复发增加及与癌症有关的死亡率增加或总死亡率增加。Peters等 [3] 随访607例乳腺癌患者,其中56例在确诊乳腺癌后接受了HRT治疗,随访12.8年(4.7~38.9年),结果HRT组有1例局部复发,1例发生对侧乳腺癌,92.5%无癌生存15年,认为将HRT使用者与非使用者相比通常预后良好,未见癌症复发或新发增加。Decker等 [4] 对277例乳腺癌患者进行HRT治疗,与相同年龄、期别、病理和化疗而无HRT治疗的患者配对研究,观察结果发现在单侧原位复发、对侧癌灶发生及全身转移等方面两组差异无显著性。为此HRT与乳腺肿瘤特别是乳腺癌的相关性倍受医生与患者的关注。
   
  雌、孕激素等性激素是促进正常乳腺组织分化、发育的决定因素,大多乳腺肿瘤的发生、发展及治疗也与这些性激素密切相关。在一项91523例女性参加的有关性激素与乳腺的关系研究中,14年间有2341例发现乳腺癌,病例对照研究显示:初潮年龄每增加2岁,乳腺癌发生率减少约10%,闭经年龄每增加1年,乳腺癌发生率相应地增加约3%,这些研究显示初潮年龄越早,闭经年龄越晚者,乳腺癌的患病率越高,提示有月经的时间越长,乳腺癌患病率越高。大量研究显示:血清雌激素浓度越高,乳腺癌的患病率越高。流行病学研究表明雌孕激素联合治疗对乳腺癌的影响危险性高于单用雌激素,影像学检查显示前者对乳腺的密度影响更大 [5] 。最近英国百万妇女研究(MWS)表明,用HRT乳腺癌危险性增加,尤其在用药第1年内,直到停药后1~5年危险性消失。Colditz综合了31个流行病学资料提示:正在应用HRT的妇女患乳腺癌相对危险度(RR)为1.02~1.40,HRT疗程≥5~10年RR为1.46,其中年龄60~64岁者RR为1.70。美国妇女健康研究(WHI)研究工作随访5年结果指出,HRT组4年内乳腺癌发生率与对照组差异无显著性,4年后HRT组乳腺癌风险增加(每1000例妇女增加4例) [6]。另有不少研究观察了患有良性乳腺肿瘤的妇女使用HRT的情况,多数认为乳腺癌的发病率不增加,因此认为良性乳腺肿瘤不是HRT的禁忌证。
   
  总之,总结大多数研究资料,目前较为一致的看法是:HRT连用小于5年不增加患乳腺癌的风险,长期(5年以上)雌孕激素并用的HRT患乳腺癌的风险显著增加。在使用HRT期间及停用HRT5年内,应根据情况每1~4月检查1次乳腺,必要时使用乳腺红外仪、乳腺超声、乳腺钼靶辅助检测乳腺。可凝乳腺癌则应停药,积极进行有关乳腺癌的进一步检查,必要时手术切除。纤维囊性增生等良性乳腺疾病患者经过安全性的筛选,如有适应证,可以在密切的随访下使用HRT [7] 。乳腺癌高危因素包括家族史、未产、初 产迟、绝经迟、高脂饮食、肥胖等,具有单个高危因素不是乳腺良性病变患者HRT的禁忌,但若有多个高危因素时可能影响较大,需个体化处理。
   
  对已患乳腺癌的绝经后妇女是否可以应用HRT的问题目前颇有争议。虽然HRT可以导致乳腺癌发病率的上升,可是从目前研究尚不能得到HRT与乳腺癌有直接关联的结论。一些研究和探索发现:接受或不接受HRT的生存情况差异无显著性。目前尚无此类前瞻性研究证明乳腺癌患者应用HRT的危险性。因此,无确切证据说明乳腺癌患者不能应用HRT以提高生活质量。虽然对患有乳腺癌的绝经后妇女不常规推荐应用HRT,但对请求应用HRT的患者,在没有更好的方法缓解其严重的绝经后症状的情况下就不需回避HRT。 

  【参考文献】
    
  1 Holmberg AH.For HABITS steering and data monitoring committees.HABITS(hormonal replacement therapy after breast cancer-is it safe?),a randomized comparison:trial stopped.Lancet,2004,363:453-455.
   
  2 The Women's Health Initiative Steering Commttee.Effects of conjugated equine estrogen in postmenopausal women with hysterectomy.The Wom-en's Health Initiative randomized controled trial.JAMA,2004,291(14):1701-1712.
   
  3 Peters GN,Fodera T,Sabol J,et al.Estrogen replacement therapy after breast cancer:a12-year follow up.Ann Surg Oncol,2001,8(10):828-832.
   
  4 Decker DA,Pettinga JE,Vandelde N,et al.Estrogen replacement thera-py in breast cancer survivors:a matched-controlled series.Menopause,2003,10(4):277-285.
   
  5 Lundstrom E,Wilczek B,Von Pallfy Z,et al.Mammographic breast den-sity during hormone replacement therapy:effects of continuous combina-tion,unopposed transdermal and low-potency estrogen regimens.Cli-macteric,2001,4(1):42-48.
   
  6 Rossouw JE,Anderson GL,Prentice RL,et al.Risks and benefits of es-trogen plus progestin in healthy postmenopausal women:principal results from the Women's Health Initiative randomized controlled trial.JAMA,2002,288:321-333.
   
  7 Yenen MC,Dede M,Goktolga U,et al.Hormone replacement therapy in post menopausal women with benign firocystic mastopathy.Climacteric,2003,6(2):146-150.
   
  作者单位:274000山东菏泽,菏泽市牡丹区中心医院
   
       100085北京,北京市社会福利医院

作者: 孙爱真 张凤霞 李传云 2005-7-13
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