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腮腺切除术

来源:www.windrug.com
摘要:腮腺切除术转自37度医学网[应用解剖]腮腺位于耳垂下前方,前界在下颌支、嚼肌面上,后界为乳突,上为外耳道,下为下颌角下方。腮腺分为深浅两叶,中间有峡部连接。面神经穿行两叶之间。腮腺外面有来自颈固有筋膜的致密被膜,并伸入腺体内,分腺体为许多小叶。...

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腮腺切除术

转自37度医学网

  [应用解剖]

  腮腺位于耳垂下前方,前界在下颌支、嚼肌面上,后界为乳突,上为外耳道,下为下颌角下方。

  腮腺分为深浅两叶,中间有峡部连接。面神经穿行两叶之间。腮腺外面有来自颈固有筋膜的致密被膜,并伸入腺体内,分腺体为许多小叶。

  面神经自茎乳孔穿出后,从腮腺后上方进入腮腺,在深入约0.5~1cm处分为面颞支和面颈支两大支,前者再分为颞支、颧支、颊支,后者再分为下颌缘支、颈支,最后终止于面部肌肉[图1]。

  腮腺管长约5cm,在腮腺前缘穿出后,行于嚼肌浅面的皮下,在上颚第2臼齿相对应的颊粘膜处开口于口腔内。

  颈外动脉入腮腺后行于面后静脉下方深面,向上穿过腮腺,在下颌颈支水平分出终末支。

  [适应证]

  1.腮腺混合瘤 90%的腮腺瘤是腮腺混合瘤,属良性,但因包膜不完整而极易复发(高达30%~40%),恶变倾向也高(30%),应及早手术切除。术中必须将腮腺组织完全切除,但又应尽量保存面神经。巨型腮腺混合瘤常向腮腺外侧生长,手术切除反而容易,有时不需显露面神经,即可完整切除。

  2.腮腺癌切除时,在切除整个腮腺的同时还须切除颈部淋巴结,此时常需牺牲面神经。

  3.其他腮腺肿瘤 血管瘤须一并切除腮腺;乳头状瘤、淋巴瘤样囊性腺瘤不易复发,仅切除肿瘤即可。

  4.腮腺管结石 单发的结石可由腮腺管口切开取出;多发性结石合并慢性炎性改变使腮腺萎缩时,宜切除腮腺。

  5.慢性腮腺炎反复发作,非手术治疗无效者,可作腮腺浅叶切除。

  [麻醉]

  局麻,必要时可采用气管内麻醉。

  [术前准备]

  1.检查面神经有无受肿瘤浸润或压迫情况。

  2.检查腮腺管口(第2臼齿旁),并用平头针头注入美蓝液1~2ml,以便手术中区别腺体。

  3.剃除病侧耳周围5cm内的须发。

  [手术步骤]

  1.体位 仰卧位,头偏向健侧。病侧外耳道塞棉球保护。

图1 面神经与腮腺深、浅叶的关系
椎管-脊髓探查术

  2.切口 采用S形切口。以左手握住肿瘤,将其拉向下前方,助手将耳垂拉向上方,切口由耳道颧弓根部开始,沿耳屏前向下至耳垂部,然后弯向乳突,再向下前方,止于下颌角[图1]。如肿瘤过大,难于显露时,可将切口沿下颌下缘向前下方延伸。

  3.分离皮瓣 提起并锐性分离切口前方的皮瓣;颊部切口可直接分至腮腺筋膜,颈部切口则须切开颈阔肌才能显露腮腺后界[图2-1]。

2-1 分离皮瓣 2-2 提起腮腺,显露下颌缘支,
循此找出面神经主干

  4.寻找面神经主干

  ⑴间接寻找法:将腮腺浅叶向上提起,沿其后下缘分离出胸锁乳突肌及横于其上的耳大神经;再向深层分离出颈外静脉。沿颈外静脉向上分至面后静脉分支进入腺体处的浅部,即可发现面神经颈、下颌缘支;循此而上,即可找到面神经主干[图2-2]。

  ⑵直接寻找法:面神经主干在乳突外侧面深1~1.5cm处,可沿乳突前缘直接向深处分离,再沿腮腺体后缘的包膜作钝性分离,将腮腺推向前方,将二腹肌后腹拉向后方,即可见面神经正好在二腹肌后腹的乳突附着部稍上方走行[图2-3]。再进一步由面神经主干向前分离少许,即可其进入腮腺腺体(也偶有在进入腺体前即分叉,分叉后的上支为颞面支,下支为颈面支)。

2-3 前推腮腺,后拉二腹肌后腹,显露面神经主干 2-4 切除腮腺前叶,保护面神经颞支

  当面神经主干分离清楚以后,即可将腮腺浅叶腺体向前分离。此时仍须特别注意避免损伤面神经。

  5.切除浅叶 找出面神经主干后,即可进一步由面神经主干上找出颞支及颧支,并加以保护。再由外耳道软骨部向前分离腮腺,切除肿瘤及整个腮腺浅叶[图2-4]。

  6.处理腮腺管 腮腺管在腮腺前方、颧弓下方1.5cm处,呈水平方向。在尽量靠近口腔端切断腺管,用中号丝线将远侧残端牢靠结扎。

  7.切除深叶 如需切除深叶时,须将面神经与深叶组织仔细分离,并用小神经钩将面神经拉向上外方,再分出深叶周围的重要组织(如颈外动脉,颌内动脉),勿使损伤;上方的颞浅动脉,则需结扎、切断。最后将深叶切除[图2-5]。

2-5 切除腮腺深叶 2-6 胶皮片引流缝合
图2 腮腺切除术

  8.引流、缝合 将面神经复位,用生理盐水冲洗伤口,置一胶皮片引流于腮腺窝内,分别用细丝线缝合腮腺筋膜和颈阔肌,再缝合皮肤。将胶皮片引流自切口下端引出,切口用纱布加压包扎[图2-6]。

  [术中注意事项]

  1.除腮腺癌外,腮腺切除术时应尽量注意保存面神经。寻找面神经主干的方法已如前述。如遇肿瘤过大或下缘粘连不易分离时,可从腮腺前缘先找到腮腺管,切断后,将近端向后方牵拉,利用腺管的牵拉力量帮助显露深叶及面神经各分支。

  2.术中应注意仔细止血,尤其注意勿损伤颈外静脉、面后静脉。术后常规引流,防止血肿形成。

  3.疑有癌变时,应及时切取活组织作冰冻切片检查,一经证实,应切除整个腮腺,并将切口下延,行颈部淋巴结清除术。

  [术后处理]

  1.24~48小时后拔除胶皮片引流。

  2.保持切口加压包扎3~4日。

  3.术后3~4日进半流质饮食,以减少下颌活动,防止切口裂开。

  [并发症]

  1.面神经麻痹 手术后创面炎性水肿压迫的面神经麻痹,待炎症消退后可自行恢复。损伤所致的麻痹,应行脸板成形或舌下神经移植术矫正。

  2.唾液瘘 小的唾液瘘可自行愈合,大的瘘需要再次手术,结扎损伤的腮腺管。

作者: 自动采集 2005-4-8
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