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吻合血管的肋骨切取术

来源:www.windrug.com
摘要:吻合血管的肋骨切取术转自37度医学网肋骨亦有独立的血供系统,即肋间动、静脉。肋间动脉起自主动脉背侧,在脊椎旁分为前支与后支。后支供应椎旁肌肉、脊膜及脊髓,前支即肋间动脉[图1⑴]。肋间动脉穿过胸膜和肋骨下缘,进入肋间内肌和最内肌之间,分为上、下两支。...

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吻合血管的肋骨切取术

转自37度医学网

  肋骨亦有独立的血供系统,即肋间动、静脉。肋间动脉起自主动脉背侧,在脊椎旁分为前支与后支。后支供应椎旁肌肉、脊膜及脊髓,前支即肋间动脉[图1 ⑴]。肋间动脉穿过胸膜和肋骨下缘,进入肋间内肌和最内肌之间,分为上、下两支。上支斜向肋骨角,进入上一肋的肋骨沟;下肢沿下一肋骨的上缘前行。上、下两支的行程中都与胸廓内动脉的肋间支吻合[图1 ⑵]。此外,肋间动脉还有许多肌皮动脉供应骨膜、肋间肌及其上的皮肤。因此,根据临床需要可行吻合血管的肋骨移植,或肋骨皮瓣移植。

图1 肋间血管解剖

  肋骨主要为松质骨,易于生长,但坚硬度不够,而且有一定的弧度,如用于负重骨骼,容易骨折。因此下肢长管骨的骨缺损,仍以腓骨移植为宜。一般,第4、5肋骨前侧肌肉较少,易于切取肋骨一皮瓣,而且以胸廓内动、静脉为蒂,血管外径较大,便于吻合,适用于四肢骨缺损伴有局部皮肤缺损者。第8、9肋骨角有自然弯曲的弧度,血管蒂长,最适用于修复下颌骨骨缺损。第8、9肋骨后侧,以肋间动、静脉为蒂,血供丰富,但血管外径较小,血管蒂短,吻合较难,适用于移位修复或填充椎体病灶清除后形成的骨缺损。

  [术前准备]

  同常用骨移植术及骨与骨膜移植术。

  [麻醉]

  供区麻醉应与受区麻醉结合起来考虑。一般肋骨移植多用气管内插管全麻,同时解决供区与受区的麻醉。如供区和受区均在四肢,常选用臂丛麻醉或硬膜外麻醉或两者同时应用。

  [手术步骤]

  (一)肋骨后段切除术

  1.体位 侧卧位,术侧向上。切取肋骨完成后,再根据受区手术的需要调整体位。

⑴切口 ⑵拉开骶棘肌,数清第8、9肋

  2.切口 在第8、9肋骨的后侧,距后正中线的3cm作一横切口,沿第8肋或第9肋向前伸延。切口长度依移植肋骨所需的长度而定[图2 ⑴]。

⑶自下一肋骨的上缘切开肋间后膜,寻找肋间血管 ⑷自肋骨和肋间血管深面分离至移植肋骨的上缘

  3.显露后侧肋骨血管神经束 切开皮肤、皮下组织后,切断背阔肌和后下锯肌,分离骶棘肌,并拉向内侧[图2⑵]。数准第8肋或第9肋后,自下1肋骨的上缘开始小心切开肋间肌及肋间后膜,并向欲移植肋骨的下缘分离[图2 ⑶],在肋间后膜与胸膜之间找出肋间血管、神经束,沿血管、神经束向前或向后分离至所需的长度。分离时应小心推开胸膜,以免损伤;并应保留部分肋间肌附着于肋骨,以保留肋间血管、神经束。为增加肋间血管近侧端的长度,可以结扎切断肋间动脉的后支。一般切断1~2支后支血管,不致影响脊髓的血供。

⑸完全游离的,带肋间血管及部分肌肉的肋骨段
图2 肋骨后段切取术

  4.切取肋骨 于肋间血管、神经束及肋骨的深面推开胸膜,并逐渐向肋骨上缘分离,切开肋骨上缘的肋间肌,并保留部分肋间肌附着于肋骨。再沿肋骨的深面向前及向后推开胸膜。按所需的长度切断肋骨[图2 ⑷],平肋骨的前端结扎切断肋间血管。如骨髓腔及肋间肌有活跃出血,提示肋骨血供良好。待受区手术完成,即可在尽可能靠近肋间血管的起始部结扎并切断[图2 ⑸],将带将肋间血管的肋骨转移至受压。

  5.缝合 肋骨切取后,逐层缝合。

  (二)肋骨前端切取术

  1.体位 仰卧位。

  2.切口 于第4肋间自胸骨外侧缘开始,向后作横切口,其长度根据移植肋骨所需的长度而定。为更好显露胸廓内动脉,可在胸骨外侧缘作纵切口,形成─┤形切口[图3⑴]。

⑴切除肋软骨,显露胸廓内动、静脉(左上插图示切口)

  3.显露血管 切开皮肤及皮下组织后,横行切开并剥离第4或第5肋软骨膜,切除肋软骨,再切开肋软骨床,即可于胸骨外缘,胸横肌的前面找出胸廓内动、静脉及其肋间支[图3⑴ ⑵],并将胸廓内动、静脉与胸膜分离。

⑵胸廓内动、静脉与胸横肌、肋间支的解剖关系 ⑶肋骨段除与胸廓内动、静脉相连外,已完全游离
图3 肋骨前段切取术

  4.切取肋骨 分出胸廓内动、静脉以后,将皮肤及皮下组织自筋膜分离,并向上下拉开,以显露肋骨,按所需的长度横行切断肋骨的外侧端,再切断肋骨上下的肌肉,注意应保留部分肌肉附着于肋骨,下缘更应多留些,以保护肋间血管。平肋骨切断处结扎和切断肋间血管、神经束。最后于肋骨和肋间血管、神经束的深面推开胸膜,使移植肋骨除与胸廓内动、静脉相连处完全游离[图3⑶]。

图4 肋骨皮瓣切取术的切口和皮瓣设计

  5.切取肋骨皮瓣 如受区也有皮肤缺损,需行肋骨皮瓣移植时,可以根据受区皮肤缺损的大小,外加10%~15%,用龙胆紫在欲切除肋骨的皮肤下,画出移植皮瓣的范围[图4]。注意单根肋骨-皮瓣移植时皮瓣的宽度不应超过6cm,长度与移植的肋骨等长。先切开皮瓣的内侧缘,找出胸廓内动、静脉及其肋间支,妥为保护。然后按描出的皮瓣范围切开皮肤,切开时必须是皮肤、皮下组织、筋膜及肌肉整体切开,不允许在肋骨与皮肤之间作任何分离。再小心切开肋间肌肉,于肋骨的深面推开胸膜,逐步形成一个以肋骨为轴,以胸廓内动、静脉为蒂的肋骨-皮瓣。必须注意每切开一段皮肤时,都必须将切开的肌肉、筋膜与皮下组织间断缝合,以保护肌皮血管。

  6.缝合 单纯肋骨移植时,切口逐层缝合,不置引流。如为肋骨皮瓣移植,供区皮肤缺损,难以直接缝合时,须行中厚皮片游离移植术。

  [术中注意事项]

  1.分离肋骨过程中,较易撕破胸膜。如撕破胸膜较小,可用盐水纱布垫覆盖,通知麻醉师控制呼吸。待缝合切口时,先于破口处的两侧肌肉置一褥式缝线,请麻醉师扩肺至最大限度时结扎缝线,一般破口多可闭合,术后不用作闭式引流。

  2.肋间血管、神经束多沿肋骨下缘行走,切取肋骨后段时,最好先从下一肋骨的上缘开始分离。找出肋间血管、神经束后,沿其下缘切开肋间肌,以免损伤。

  3.胸廓内动、静脉起源于锁骨下动脉,沿胸骨柄的外侧缘约1~2cm下降。自第3肋软骨以下,胸廓内动、静脉的深面有胸横肌经过[图3⑵]。分离时不易损伤的胸膜。因此,肋骨前段移植时,常选用第4肋或第5肋。

  4.肋骨皮瓣移植时,必须使肋骨与覆盖其上的软组织保持整块移植,决不将肋骨与软组织分开,以免引起皮肤坏死。

  [术后处理]

  1.加压包扎。

  2.对移植皮片要妥善固定敷料,勿使滑动。

作者: 自动采集 2005-4-8
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