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喉切除粘膜管成形发声功能重建术的护理

来源:INTERNET
摘要:对于晚期喉癌切除后,如何重建良好的发声和吞咽功能,是国内外喉外科学者多年来研究的重要课题之一[1]。我院自1990~1996年对16例晚期喉癌患者采用次全喉或全喉切除病变的同时,用自体健康喉粘膜I期重建发声功能,获得满意效果。次全喉切除11例,全喉切除5例。2手术方法根据喉切除的范围设计粘膜管。...

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喉癌是耳鼻喉科常见的恶性肿瘤,目前仍以手术治疗为主。对于晚期喉癌切除后,如何重建良好的发声和吞咽功能,是国内外喉外科学者多年来研究的重要课题之一[1]。我院自1990~1996年对16例晚期喉癌患者采用次全喉或全喉切除病变的同时,用自体健康喉粘膜I期重建发声功能,获得满意效果。
1 临床资料
1.1 一般资料
  本组16例,男14例,女2例,年龄51~68岁,平均56岁。其中喉癌12例,下咽癌4例,病理诊断均为鳞状细胞癌。按UICC 1987年标准分期,12例喉癌中声门上型4例,为T4 N1 M0;声门型8例,其中T4 N1 M0 2例,T4 N0 M0 3例,T3 N0 M0 3例。4例下咽癌中T3 N1 M0 2例,T3 N0 M0 2例。次全喉切除11例,全喉切除5例;8例同期行颈廓清术。
1.2 手术方法

根据喉切除的范围设计粘膜管。次全喉切除者仅保留健侧残余披裂及其下方的一条粘膜瓣,其余部分全部切除(不保留喉返神经)。摘除杓状软骨及残余的环状软骨,用其保留的披裂粘膜及其下方的一条粘膜瓣缝制成粘膜管;全喉切除者保留环后粘膜以及梨状窝和咽侧壁的粘膜,用环后或邻近的粘膜同样缝制一条粘膜管。粘膜管咽口直径为3~5 mm,下方逐渐宽大延缓到气管。该术式的特点为:粘膜管发声重建为一条机械性粘膜管,可以获得更大的切除范围,能达到良好的发声和吞咽功能。

1.3 结果

16例中15例术后1周拆线,切口Ⅰ期愈合,于术后10~15 d恢复吞咽及发声功能,进食、进水均无呛咳;1例出现咽瘘,经过1月余换药后痊愈,于术后40 d恢复吞咽、发声功能。16例均能一次性吸气讲15~20个单字,语言连贯、清晰易懂,并保持原来的口音,仅声音较低沉。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1口腔护理:口腔护理是预防和控制术后感染的基础操作之一[2]。因此,应了解患者口腔内近日有无感染,如有急性炎症应通知医生暂停手术,并给予抗生素及0.5%呋喃西林漱口,使口腔清洁,减少伤口感染的因素。

2.1.2 心理护理:喉癌患者以老年人居多,心理变化复杂,既考虑疾病的治疗,又顾虑家庭经济、术后照顾问题,还担心手术的安全及术后效果、发音等,而不愿接受治疗。为此,我们主动介绍此手术的优点,良好的预后及手术成功的实例,从而稳定患者的情绪,消除各种顾虑,树立战胜疾病的信心。同时教会患者用简单的手势及哑语对话,备好笔、纸,以便术后与病人交流。

2.1.3 常规准备:按全麻护理备好吸引器、吸痰管、吸氧管、胃管、负压引流器等。术前一日备血,术区备皮,男病人剃胡须,嘱病人禁饮食。

2.2 术后护理

2.2.1 气管切开护理:气管切开是喉手术必须实施的治疗手段,也是术后感染,发生咽瘘的直接诱因[2]。因此,术后设专人护理,保持气管通畅,及时吸除气管内分泌物。吸痰时严格执行无菌操作,动作宜轻,同时鼓励和指导患者自行咳痰,用生理盐水浸湿的双层纱布覆盖气管套管口。清洗消毒内管,1次/4 h,超声雾化吸入(生理盐水20 ml、庆大霉素8万U、α-糜蛋白酶4  000 U),1~2次/d。若痰粘稠,可行气管内湿化:生理盐水200 ml、庆大霉素16万U、地塞米松5 mg、α-糜蛋白酶8  000 U,由气管套管内滴入,3~5 gtt/min,至痰液咳出。更换气管套管周围敷料,1~2次/d。病室内温度保持在18~20℃,相对湿度50%~70%,用紫外线照射或1∶500的“84”消毒液喷洒行空气消毒,1次/d。

2.2.2 伤口护理:及时更换污染敷料,以保持伤口敷料干燥、固定,并观察引流液的量及颜色,发现异常及时处理。负压引流管一般于术后24~48 h拔除。

2.2.3 鼻饲管护理:营养对病人康复起着重要作用。术后10~14 d通过术中留置的胃管供给热量。严格掌握鼻饲的方法,防止堵管及脱管。若胃管脱出,再插管则易损伤咽喉吻合口。因此,向患者及家属讲明鼻饲管的重要性,使患者克服不适。

2.2.4 加强鼻腔、口腔护理:由于长期留置鼻饲管,易刺激鼻粘膜引起水肿、炎症、分泌物增多,且可沿鼻饲管至下咽腔,同时因长期不能由口进食,口腔内唾液分泌减少,自洁作用差,细菌易大量繁殖等,极易发生咽瘘。因此,术后第2天开始行口腔护理,2次/d,清洁鼻腔,1次/d,同时在鼻腔内涂红霉素眼膏,既消炎减少分泌物,又可减轻胃管对鼻粘膜的刺激,从而防止了咽瘘的发生。

2.2.5 吞咽功能的训练:术后1周开始指导患者作吞咽功能训练。方法①拔管前1~2 d进少量糊状食物,若无呛咳则拔管;②胃管拔出后仍进糊状或团状食物,2~4周可进正常饮食;③嘱患者取坐位,头向前倾,细细咀嚼后吞咽,可减少吞咽时的呛咳;④吞咽时嘱患者用手指堵住气管套管口,使气管形成负压,利于吞咽功能的恢复。

2.2.6 发音功能的训练:一般在鼻饲管拔出后开始做发音训练,训练时指导患者利用吸气、呼气的协调动作和肺内压力完成语言,同时使气流冲击发音管,避免粘连、闭锁。发音时应先易后难,先发单字,后练语句。用手指堵住气管套管口,发“咿”或“啊”的音,使之逐步适应发音模式和语言功能的变化。对首次发不出音者,应鼓励患者克服困难,树立信心和勇气,放松颈部,头略前倾,使气管内的气流顺利送入下咽腔。经耐心指导患者能很快掌握发音要领。

3 小结
  喉癌切除后粘膜管成形发声功能重建术的护理与手术成败休戚相关,正确的护理方法对提高病人预后生命质量,促进喉功能恢复有重要作用。因此,护士不但要掌握优良的护理技术,还要重视患者的心理护理,帮助他们战胜疾病,恢复健康。

参考文献
1,单希征.晚期喉癌切除后粘膜管成形发声功能重建术.临床耳鼻咽喉杂志,1998,12(12):54
2,王苏莉,王风玲.喉手术的护理进展.中华护理杂志,1997,32(2):117

贾俊卿
护理学杂志 2000 Vol.15 No.6 P.344-345

作者: 佚名 2005-3-23
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