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后天性动静脉瘘

来源:网易
摘要:概述动脉和静脉之间存在异常通道,称为动静脉瘘。由于动脉的血液正常孔道流入伴行的静脉,可造成瘘的局部血管病变和瘘局部、周围循环和全身系统的血流动力学变化。病因㈠贯通伤绝大多数后天性动静脉瘘是贯通伤引起。在受伤的当时,同一鞘内的动脉和静脉一起受损伤。...

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概述
动脉和静脉之间存在异常通道,称为动静脉瘘。由于动脉的血液正常孔道流入伴行的静脉,可造成瘘的局部血管病变和瘘局部、周围循环和全身系统的血流动力学变化。

病因
㈠贯通伤 绝大多数后天性动静脉瘘是贯通伤引起。如各种穿刺伤,特别是高速子弹、钠铁和玻璃碎片飞击伤。在受伤的当时,同一鞘内的动脉和静脉一起受损伤。闭合性骨折由于尖锐的骨折端或碎骨片刺破邻近血管。经皮穿刺动脉造影和手术时创伤是最常见的病因。第四,五腰椎间盘靠近髂血管,作椎间盘切除手术时,易造成髂血管损伤引起髂动静脉瘘。一般贯通伤外口很小,因邻近的肌肉和软组织阻止了大量出血,在局部软组织内形成血肿,血肿机化后形成动静脉瘘的囊壁。

㈡挤压伤 平行的动脉和静脉同时受挤压可发生动静脉瘘。医源性损伤例如脾切除和肾切除,大块结扎脾蒂和肾蒂;截肢时股动静脉结扎;甲状腺切除时,上极动静脉大块结扎,均可发生动静脉瘘。外来的暴力作用于软组织,将软组织挤压在骨骼上,如肩部、臀部挫伤可引起局部动静脉瘘,颅骨骨折可引起脑膜血管的动静脉瘘等。

㈢其他原因 动脉瘤逐渐产生粘连、腐蚀,最后穿破伴行静脉,甚至肿瘤溃疡破到大的血管壁都可发生动静脉瘘。

病理改变
动脉和静脉的交通可分直接和间接两种。邻近动的静脉同时受伤时,创缘彼此直接对合,在数天之内就可直接交通,称为直接动静脉瘘。如动脉静脉的创口不能直接对合,而在二者之间有血肿存在,以后血肿机化,形成贯通于动脉和静脉之间的囊或管,称间接瘘。

瘘的近端动脉进行性扩张和伸长;动脉壁初期有些增厚,后期发生退行性改变,平滑肌纤维萎缩,弹力纤维减少,管壁变薄,以及粥样斑块形成。如瘘孔大,邻近瘘口主干动脉可膨胀而形成动脉瘤。远端的动脉因血流量减少而缩小。

静脉逐渐扩张,远端可达最后一个瓣膜,近端可达腔静脉。如瘘孔大,静脉内压力骤增,外伤几星期后就可见到局部由于静脉膨胀而形成一个搏动性肿块,很象是假性动脉瘤。瘘孔小时,在瘘管处静脉逐渐扩张,静脉内膜增厚,纤维组织增生,由于静脉壁逐渐增厚,形成“动作样壁”。所以,外伤后半年左右从外形上很难区分是动脉或静脉。静脉壁也发生变性,内弹力层继裂和消失。远端静脉扩张和抻长,随后,静脉瓣膜关闭不全更加重静脉机能不全。动静脉瘘促进大量侧支循环形成,静脉侧支循环甚至比动脉侧支循环更多,浅表静脉广泛曲张。

动静脉之间的瘘口呈单纯性比较少见,多数外伤性动脉瘤,其部位可在动脉侧,静脉侧,或者在动静脉之间。

㈠动静脉紧贴为一裂孔隙,有的伴有动脉瘤或静脉瘤(图3)。

图3 动静脉瘘
⑴动静脉紧贴,呈一裂孔隙 ⑵动静脉紧贴,伴有静脉瘤 ⑶动静脉
㈡单纯的交通导管,有如同动脉导管未闭一样,有的伴有动脉瘤或静脉瘤(图4)。

图4 动静脉瘘
⑴交通导管伴有动脉瘤 ⑵交通导管伴有动、静脉瘤
㈢囊状交通,有的伴有动脉瘤或静脉瘤(图5)。

图5 动静脉瘘⑴囊状交通伴有动脉瘤⑵囊状交通伴有动、静脉瘤

创伤性动静脉瘘主要发生在四肢,头颈部较少,胸腹部则更少。在四肢,下肢比上肢多见;在下肢,股浅动脉比股深动脉多见。
上海中山医院自1954~1983年期间收治36例后天性动静脉瘘发生部位见表1。Rich报道296例动静脉瘘发生部位;头颈部16例,上肢44例,下肢201例。下肢201例中,股浅动脉有57例,股深动脉17例。
表1 后天性动静脉瘘的部位

动静脉瘘部位
作者: 2006-8-18