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糖尿病足的临床诊治

来源:中国中医药报
摘要:糖尿病足或肢端坏疽,是糖尿病的严重并发症之一,也是糖尿病患者致残、致死的主要因素,严重影响了糖尿病病人的生存和生活质量。随着我国糖尿病病人的增加,糖尿病足的发病率也呈现出了逐年增多的趋势。据资料显示:全球每30秒就有一人因糖尿病足部病变而截肢,比非糖尿病患者要高5~10倍。糖尿病足的临床特点糖尿病足是糖......

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  糖尿病足或肢端坏疽,是糖尿病的严重并发症之一,也是糖尿病患者致残、致死的主要因素,严重影响了糖尿病病人的生存和生活质量。由于此病多发生在四肢手足末端,也有人称之为肢端坏疽。
  随着我国糖尿病病人的增加,糖尿病足的发病率也呈现出了逐年增多的趋势。据资料显示:全球每30秒就有一人因糖尿病足部病变而截肢,比非糖尿病患者要高5~10倍。
  糖尿病足的临床特点
  糖尿病足是糖尿病高血糖长期未能很好控制的结果,糖尿病十年以后是糖尿病足的高发期。由于发生的时间比较漫长,所以往往不被人们所重视。糖尿病足的临床表现比较复杂,但主要由肢体缺血、神经功能障碍和感染三方面特点。
  肢体缺血  造成肢体缺血的主要原因是动脉硬化,它是一种慢性、渐进性过程。糖尿病病人存在着吸烟、高龄、高血压高血脂和高血糖等引发动脉硬化的多种因素。主要表现为皮肤干燥无汗、弹性差、毛发脱落、手足怕冷、肢端发凉,继而皮肤颜色变暗无光泽,下肢肌肉萎缩,指趾甲变厚变脆等。最典型的缺血症状是间歇性跛行、静息痛,最终导致局部坏疽或坏死。肢端动脉搏动减弱或消失,血管狭窄处可听到血流杂音。
  周围神经病变  这是糖尿病足的早期临床表现,而且是酿成严重后果的主要因素。由于神经营养障碍,引起患肢麻木、感觉迟钝、感觉紊乱或丧失感觉,脚踩棉絮感、鸭步行走,踝反射消失。严重时,可引起下肢及足部肌肉萎缩,屈肌和伸肌失去正常的牵引张力平衡,使趾间关节弯曲,形成弓形足、槌状趾、鸡爪趾等足的畸形。严重者可发生病理性骨折等。神经损害还可造成足底慢性顽固性溃疡。
  局部感染  糖尿病足患者的感染多为继发性,即在已有的创面和溃疡面上发生,而且是以多种细菌同时存在为特点。感染可促进坏疽的发生和发展,足部感染后可迅速蔓延扩大到组织间隙及腱鞘,形成蜂窝织炎,多发性脓肿,甚至发展为骨髓炎。
  糖尿病足的治疗
  糖尿病肢端坏疽是跨学科的疑难症,一旦发生,治疗较为困难。国外学者认为截肢是糖尿病足进行性发展的最终结果。近年来,我们采用中西结合综合治疗使糖尿病坏疽的截肢率降低为6.67%,显示出了明显的优越性,明显低于国内38.1%~75%和国外48%~49%的截肢率水平。因此,中西医结合综合治疗糖尿病足是提高治愈率,降低截肢率的关键。
  糖尿病足的具体治疗方法很多,我们将其分为三个方面。
  一、西医治疗
  包括周围神经病变的治疗和周围血管病变的治疗。
  1.周围神经病变的治疗
  很好的控制血糖可减少和减轻周围神经病变的发生和发展。但Pirart认为,对已经发生的周围神经病变没有逆转作用,故应早期防治周围神经病变和保护其功能。
  目前临床上改善神经功能的药物主要有醛糖还原酶抑制剂、肌醇、神经营养剂和神经生长因子等。
  2. 周围血管病变的治疗
  主要是改善肢体血液循环和血液的高凝。治疗糖尿病足的有效化学药物很多,临床常用和效果较好的药物主要包括扩张血管的药物如前列腺素、抗血小板药物如西洛他唑、抗凝药物如低分子肝素和华法林等、纤维蛋白溶解药物如各种蛇毒类制品。
  3.手术治疗
  包括各种类型的血管转流术和腔内血管成型术。经临床证实有条件实施手术的病人进行手术干预仍为治疗周围血管病变的首选方法。
  ①血管腔内介入治疗:由于它具有创伤小、术后恢复快等特点,加之各种规格球囊、支架的开发与应用,是近几年来发展很快、临床应用逐渐增多的一种方法,替代了部分的转流手术。它适合于闭塞段血管较为局限或血管狭窄的病例。
  ②各种血管转流术:利用自体或人工血管在狭窄或闭塞血管的两端建立另外的血流通道,缓解患肢的缺血。这种方法从20世纪50年代初开始应用至今,已有50多年的历史,积累了许多成功的经验,是一种比较成熟的手术方法。但为获得最佳的治疗效果,保障有效的通畅率是我们追求的目的。
  二、中医治疗
  大量的病例报告显示:中医药治疗可有效缓解病人的临床症状,降低截肢率和致残率,提高糖尿病足患者的生活和生存质量。根据中医辨证规律,我们将糖尿病足分为三种证型。
  1.湿热蕴毒型  患肢剧痛,日轻夜重,局部肿胀,皮肤紫暗,浸淫蔓延,溃破腐烂,肉色不鲜;身热口干,舌红,苔黄腻,脉弦数。治宜清热利湿解毒。方用四妙勇安汤加减。
  2.寒凝阻络型  肢喜暖怕冷,麻木,痠胀疼痛,多走疼痛加剧,稍歇痛减,皮肤苍白,触之发凉,足背脉搏动减弱;舌淡,苔白腻,脉沉细。治宜温阳通络,方用阳和汤加减。
  3.气阴两虚型  病程日久,皮肤干燥,毫毛脱落,趾(指)甲增厚变形,肌肉萎缩,坏死组织脱落后疮面久不愈合,肉芽暗红或淡而不鲜;倦怠乏力,形体消瘦,口干欲饮,舌红,少苔,脉细数无力。治宜益气养阴。方用顾步汤加减。
  三、局部治疗
  糖尿病足的局部创面、溃疡和坏疽处理是治疗糖尿病足的重要手段,也是能否保存肢体的关键。局部处理的优势又体现在中医外治方面。几千年的实践证明,中医的外用药有着独到的疗效,正确使用和选择中医外用药物对于挽救肢体有着功不可没的作用。
  糖尿病足的局部处理可分为三个阶段:
  1.基础治疗阶段  这一阶段治疗用药多需贯穿始终,如控制高血糖、抗感染、大血管再疏通、改善微循环、纠正其他并发症及支持疗法。但坏疽局部除保持引流通畅外,不宜过分处理。
  2.去腐阶段  患者一般情况好转,血糖及感染得到控制,微循环障碍得到改善,并发症得到纠正,在此基础上重点放在去腐、加大引流深度、手术清创、逐渐清除坏死组织。
  3.生肌阶段  患者全身情况明显好转,局部分泌物明显减少,坏死组织逐渐清除,治疗重点是运用各种生肌手段,促进坏疽局部肉芽新生,使创面早日愈合。
  糖尿病足溃疡是一种复杂性难愈性疾患,在疾病的发生发展和疗愈过程中,虚、瘀、湿、热、痰、毒等多种病理因素相互作用并不断变化,在治疗过程中应抓住主证,及时根据局部与全身变化调整治则治法及用药,并且应合理应用营养支持、中药调理等方能收得全效。
  人物简介
  杨博华,男,1951年生,黑龙江人。北京中医药大学东直门医院血管外科主任,教授、主任医师、博士生导师。现为中国中西医结合学会血管专业委员会委员,中华医学会北京血管外科专业委员会副主任委员。
  临床擅长中西医结合治疗血栓闭塞性脉管炎、糖尿病足溃疡等周围血管外科疑难杂症。主持完成部级、校级科研课题6项,发表学术论文五十余篇,出版专业著作十余部
作者: 杨博华 2010-1-14
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