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专家解读慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南

来源:《中国医药报》
摘要:3%,其中慢性稳定心绞痛是最常见的。但令人遗憾的是,我国一直没有一个规范化的稳定性心绞痛的诊断与治疗指南。在临床实践中,不论在诊断还是在治疗方面,都存在很多不规范的现象。3月16日,我国第一个自行制订的《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》(以下简称《指南》)在京发布了。...

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  近年来,我国冠心病发病率持续增加,仅北京地区平均每年急性猝死的发生率就增加2.3%,其中慢性稳定心绞痛是最常见的。但令人遗憾的是,我国一直没有一个规范化的稳定性心绞痛的诊断与治疗指南。在临床实践中,不论在诊断还是在治疗方面,都存在很多不规范的现象。3月16日,我国第一个自行制订的《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》(以下简称《指南》)在京发布了。《指南》是由中华医学会心血管病学分会和中华心血管病杂志编委会组成的专家组,在收集循证医学证据的基础上,广泛参考国外采用的指南,如美国心脏病学院(ACC)/美国心脏协会(AHA)2002年修订的指南,美国内科医师学院(ACP)2004年指南和2006年欧洲心脏病学会(ESC)指南等,充分考虑我国实际情况,历经一年多时间,经过反复讨论,几易其稿制订的。它无疑为广大临床医师提供了一个在一般情况下适于大多数患者的诊疗策略,对于规范慢性心绞痛的诊断、治疗和预防,意义重大。

  ■疾病诊断:采用多种方法明确诊断

  记者了解到,对于对慢性稳定性心绞痛的诊断,《指南》制定了病史及体格检查、基本实验室检查、心电图检查、胸部X线检查、超声心动图和核素心室造影、负荷实验、多层CT或电子束CT、有创性检查等检查手段的指导原则。

  《指南》撰写组成员之一、首都医科大学附属北京友谊医院的沈潞华教授告诉记者,各个医疗机构都可根据《指南》制定的对胸痛患者体格检查的评价方法进行初步诊断。为了确诊,《指南》又基于心绞痛患者的临床表现,制定了一些负荷试验,这些检查有助于危险分层。而为了进一步明确诊断,医师需要特别了解冠状动脉血管情况,根据结果选择治疗策略。其中,冠状动脉造影对冠心病的诊断和治疗非常重要,但这并不意味着它就是惟一的手段。另外,对于患者的危险分层很关键,临床医师可以根据患者的临床评估、对负荷试验的反应、左心室功能及冠状动脉造影显示的病变情况进行综合判断。根据危险分层,把病人分成危、低危以后,采取不同的治疗方式。

  中国医学科学院、中国协和医科大学阜外心血管病医院心内科的高润霖教授的阐述进一步解释了冠状动脉造影等检查手段的应用原则。他强调说,虽然冠状动脉造影是诊断冠心病的“金指标”和决定治疗策略的最重要手段,但是当前一些医生将可疑心绞痛患者不行任何无创检查即行冠状动脉造影,致使一些医疗单位冠状动脉造影的阳性率还达不到50%,这绝对是一个“误区”!另外,虽然对不典型的可疑稳定性心绞痛患者来说,运动负荷试验是一种非常有用的辅助治疗方法,并且是可用于危险分层及血管重建术后的复查手段,然而现在我国不少医师过分担心运动负荷试验的安全性,以至于临床应用率很低。他指出,运动试验确实有一定潜在风险,据报道,其心肌梗死和死亡的发生率约1/2500,但只要严格掌握适应证,在试验中有有经验的医务人员在场,严密监测症状、心电图、心律改变及血压,并配备必要的抢救设备,这些潜在风险通常是可以预防的。但是临床应特别注意,负荷试验最易忽视的禁忌证是未稳定的不稳定心绞痛(包括初发心绞痛)。对不能进行运动负荷试验的患者可考虑行药物、超声或核素造影、负荷试验。

  值得关注的是,《指南》指出:“多层CT或电子束CT平扫可检出冠状动脉钙化并进行积分评价。人群研究显示,钙化与冠状动脉病变的高危人群相联系,但钙化程度与冠状动脉病变的狭窄程度并不相关。因此,不推荐将钙化积分常规用于心绞痛患者的诊断评价。”对此,高润霖教授解释说,目前关于多层CT或电子束CT对冠心病的诊断,也出现了过度应用的“误区”。CT造影是显示冠状动脉病变及形态的无创检查方法。CT造影有较高阴性预测价值,若CT冠状动脉造影未见狭窄病变,一般可不进行有创检查。但CT造影对狭窄病变及程度的判断仍有一定限度,特别是当有钙化存在时,会显著影响狭窄程度的判断,而钙化在冠心病患者中相当普遍,因此仅能作为参考,目前尚不能将其作为常规检查手段。

  ■药物治疗:积极预防心梗、改善缺血

  《指南》指出,“慢性稳定性心绞痛的治疗目标在于预防心肌梗死和猝死,改善生存质量及减轻症状和缺血发作,提高生活质量“。因此,在选择治疗药物时,应首先考虑预防心肌梗死和死亡。此外,应积极处理危险因素。对于改善病人预后的药物,《指南》推荐了抗血小板药物阿司匹林、氯吡格雷、β-受体阻滞剂、他汀类药物、血管紧张素转换酶抑制剂(A鄄CEI)等药物。

  中山大学附属第一医院的马虹教授进一步介绍说,大量循证医学证据表明,小剂量阿司匹林(75~150毫克/天)可降低慢性稳定性心绞痛患者发生心肌梗死、脑卒中和心血管死亡的风险,无禁忌证的患者均应服用。对于阿司匹林过敏或不能应用者,氯吡格雷可作为替代治疗;β-受体阻滞剂可以降低心肌梗死后患者的病死率并可减轻心肌缺血;他汀类药物可以明显地降低病人的心血管事件和死亡率,《指南》推荐所有冠心病患者均应用服用他汀类药物,使低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)降至2.60毫摩尔/升(100毫克/分升)以下,对于极高危患者(如合并糖尿病或急性冠状动脉综合征患者),应强化他汀类药物治疗,使LDL-C降到2.07毫摩尔/升(800毫克/分升)以下;而《指南》推荐所有的合并糖尿病、心衰及心肌梗死后左室功能不全的患者均应使用ACEI,由于ACEI对冠心病患者的受益没有风险域值,所以患者无论风险高低都可以使用ACEI。

  然而,高润霖教授指出,在我国的临床实践中,这几种改善冠心病预后的药物尤其是他汀类和ACEI的应用情况与《指南》的意见有较大差距。据统计,我国动脉粥样硬化患者采用他汀类药物治疗的达标率仅16.6%;虽然ACEI在大医院治疗的急性冠状动脉综合征患者的使用率约72%~88%,但在慢性稳定性心绞痛患者中的使用率明显低于此值。因此,努力贯彻《指南》,缩小临床实践与《指南》之间的差距,无疑可进一步提高诊疗水平。

  《指南》还指出,“减轻症状及改善缺血的药物应与预防心肌梗死和死亡的药物联合使用,目前减轻症状及改善缺血的主要药物包括三类,β-受体阻滞剂、硝酸酯类药物和钙拮抗剂。其中有一些药物(如β-受体阻滞剂),同时兼有两方面的作用”。

  对于这一药物治疗指导原则,马虹教授教授解释说,这三个药物都是治疗慢性稳定心绞痛的主要药物,如果患者没有禁忌证,都应该使用β-受体阻滞剂作为初始治疗药物,用时应逐步增加剂量,最终加到病人最大耐受剂量。如果患者不能够耐受β-受体阻滞剂或者疗效不满意,应换用长效钙拮抗剂、长效硝酸酯类药物或尼可地尔。当单用β-受体阻滞剂疗效不满意时,也可加用长效二氢吡啶类钙拮抗剂或长效硝酸酯药物。对于严重心绞痛患者,必要时可考虑β-受体阻滞剂、长效二氢吡啶类钙拮抗剂及长效硝酸酯三药合用,但需严密观察血压。

  高润霖教授也指出,鉴于ACTION研究表明控释硝苯地平可减少血管重建,亚组分析显示,对合并高血压的冠心病患者可使一级终点相对危险下降,因此《指南》建议长效钙拮抗剂可作为初始治疗药物,而不一定在其他药物无效后作用或加用,此点与国外指南有所不同。而代谢类药物曲美他嗪可以作为减轻缺血的药物与其他药物合用或作为传统药物不能耐受时的替代治疗。

  ■非药物治疗:严格选择血管重建适应证

  对于慢性稳定性心绞痛患者,经皮冠状动脉介入治疗(PCI)、冠状动脉旁路移植术(CABG)等是常用的血管重建治疗方法。然而,当前我国在慢性稳定性冠心病的血管重建治疗方面存在不少“误区”。如对轻度或临界性狭窄病变,不作功能检查,不论是否有缺血,一律置入支架;对多支复杂病变中的严重狭窄介入治疗不成功时,仅处理轻度病变,而遗留功能意义更重要的严重病变于不顾,也不建议患者行CABG;对更适宜CABG的患者过度应用支架治疗等等。近年来,我国冠心病PCI发展迅速,估计去年超过10万例。针对这些情况,专家们强调:今后一段时间,临床应将工作重点放在规范手术适应证选择、介入治疗技术及术前后处理上。

  北京大学第一医院的霍勇教授告诉记者,稳定性心绞痛的治疗采用血管重建等非药物治疗的实际临床效果可能不优于或者劣于急性心绞痛的情况。《指南》在血管重建方面给出了一个很重要的定位。如根据现有循证医学证据,《指南》指出,“血管重建治疗仅在严重左主干或等同病变、3支主要血管近端严重狭窄、包括左前降支近端高度狭窄的1~2支血管病变,且伴有可逆性心肌缺血及左室功能受损而胖有存活心肌的严重冠心病患者行CABG可改善患者预后(减少死亡及心肌梗死)。对糖尿病合并3支血管严重狭窄,无左前降支近端严重狭窄的单、双支病变心性猝死或持续性室性心动过速复苏存活者,以及日常活动中频繁发作缺血事件者,血管重建有可能改善预后。对其他类型的病变只是为减轻症状或心肌缺血。因此,对这些患者血管重建应该用于药物治疗不能控制症状者,若其潜在获益大于手术风险,可根据病变特点选择CABG或PCI等”。这些指导原则可以帮助广大临床医师恰当地为患者选择非药物治疗手段,对于临床治疗具有非常重要的意义。

(责任编辑:石翔) [我来说两句]
作者: 2007-4-6
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