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拇外翻手术失败病例分析

来源:医源世界
摘要:病例4:该患者是十年前在某家兄弟医院做的手术,该手术选择的是第一跖骨头截骨术(Osteotomyofthefirstmetatarsalhead)。单从手术方式来讲,十年前能选择此种手术方式的医生,恐怕全国范围内,可以说寥寥无几,那时候国内拇趾外翻手术方式基本集中在两种手术方式一是Mcbride术式。该患者术后一年即表现为拇趾外......

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      病例4:

  

    

该患者是十年前在某家兄弟医院做的手术,该手术选择的是第一跖骨头截骨术(Osteotomy of the first metatarsal head)。单从手术方式来讲,十年前能选择此种手术方式的医生,恐怕全国范围内,可以说寥寥无几,那时候国内拇趾外翻手术方式基本集中在两种手术方式一是Mcbride术式;二是Keller术式。那时有这种理念已经非常先进。

    该患者术后一年即表现为拇趾外翻复发倾向,且右足第二跖骨头下方出现脚垫,伴疼痛逐渐加重。从现在查体见双足拇趾外翻很严重,且伴有拇趾的旋转畸形。从畸形来看左足较右足严重,但是,第二跖骨头下方脚垫及疼痛以右足为重,为什么会出现这些问题呢?下面就这张X光片略做分析如下:

    1、从手术方式选择来讲,虽然没有术前X光片,但是根据术后X光片来测量双足IM角度均在20°左右,这说明矫正前的IM角度比目前更大,那么术前手术方式选择第一跖骨基底截骨可能比选择第一跖骨头截骨术更为合适。

    2、从手术技巧来讲,存在以下问题:

    a、第一跖骨头内侧骨赘切除过多,第一跖骨头关节面保留太少,造成第一跖趾关节不稳,术后再加上软组织力量的不平衡,就会出现拇趾外翻复发。

    b、即使选择了第一跖骨头截骨术,术中做跖骨头向外侧移位幅度太小,导致IM角度矫正不够。(正常情况下第一跖骨头每向外侧移位1mm,即可矫正IM角度3°,术前应该准确测量IM角度,以指导术中第一跖骨头移位大小。)

    c、术中仔骨的处理:该患者术中很可能没有充分游离、松解第一跖骨头下方的两块仔骨,使两块仔骨恢复与第一跖骨头正常的位置关系。

在正常足X光片应该显示:第一跖骨头下方两块仔骨,应该分别位于第一跖骨纵轴内、外两侧。但是,在拇趾外翻的X光片上显示:两块仔骨因拇趾外翻程度的不同,而表现不同程度的向外侧移位,在严重的拇趾外翻时,可以表现为胫侧仔骨都完全脱位于第一跖骨头外侧方。

   

对于该患者来讲,从X光片显示:第一跖骨头下方两块仔骨均脱位于跖骨头外侧,这就要求术中在充分游离仔骨的同时,甚至可以切除外侧仔骨,以增加足底的动力平衡,预防拇趾外翻的复发。

    d、该患者术后出现右足底疼痛,第二跖骨头下方胼胝体,主要原因是手术短缩了第一跖骨,在负重行走时,加重了第二跖骨头的负重。(从X光片显示:右足第一跖骨头远远低于第二跖骨头,双侧第一跖骨长度比较,右侧第一跖骨明显短于左侧。)

 

          病例5:

该患者术前拇趾外翻畸形较严重,且双足底胼胝体疼痛明显,而术后左足拇趾外翻畸形矫正效果良好,但是,右足术后很快复发,第一跖骨头内侧滑囊肿大较术前严重,疼痛明显。

 

从以上X光片显示,将该手术略做分析如下:

1、该手术选择的是第一跖骨基底截骨术式,可归为Juvara术式一种截骨方式;

2、该手术不足之处如下:

a、Juvara术式的第一跖骨基底截骨的截骨方向有两种:

1)Close wedge(如图):

做基底向外上方的楔形截骨,去除截骨块,对合截骨面。这个方向的截骨会使第一跖骨有不同程度的短缩,所以,适应于第一跖骨较长的患者。

2)Open wedge(如图):做一由外下至内上的斜形截骨,然后将切下之第一跖骨头内侧骨赘修整成楔形,做基底向内上方的植入。此种截骨方向会使第一跖骨有不同程度的延长,所以,适应于第一跖骨较第二跖骨明显短的患者。

3)在严重的拇趾外翻畸形,IM角度很大,单靠一个截骨不能完全矫正,第一跖骨长度适中的患者,可以两者同时应用,将Close wedge的楔形截骨块取出,植入Open wedge截骨中,两者结合,可以明显加大矫正角度。(如图)

而该患者术前X光片显示第一跖骨较长,第一跖骨头明显高于第二跖骨头,所以,从术后X光片看此手术选择的是Open wedge截骨,这明显是一个失误,该患者应该选择Close wedge截骨。

b、该患者之所以术后很快出现复发,是因为该手术虽然选择了Open wedge截骨。但却没有植骨,这样骨折线吸收后,加大了IM角度,也就是说使第一跖骨内翻的程度更加加重。

c、从最后一张X光片看,第一跖骨头关节面明显发生了倾斜,加大了PASA角度,导致了第一跖趾关节脱位,致拇趾外翻复发,

d、从术前X光片分析,该患者术中畸形矫正后,估计会存在拇长伸肌紧张的问题,应该适当行拇长伸肌延长。如果术中没有行拇长伸肌延长,术后由于拇长伸肌的张力作用,也会加重拇趾外翻的复发及第一跖骨的内收。

e、该患者因为术前存在严重的足底第2、3跖骨头下方胼胝体,并且,疼痛症状较明显。所以,术者选择了第2、3、4跖骨颈截骨,将跖骨头抬起的手术,此实为画蛇添足、多此一举。如果该患者单纯为足底胼胝体,合并第2、3跖骨头疼痛的问题,可以做第2、3、4跖骨颈截骨术,但是,该患者存在严重的拇趾外翻畸形,并且手术选择了第一跖骨截骨来矫正拇趾外翻畸形,那么,完全可以通过调整截骨的方向,来压低第一跖骨头,增加第一跖趾关节的负重,以缓解后面跖骨头的负重,可以达到同样的目的。所以,此手术术者给自己增加了手术困难,给患者增加了痛苦,也给患者增加了不必要的经济负担。

病例6:患者×××,女性、36岁。于五年前在某医院行双足拇趾外翻畸形矫形术,术后一年出现拇趾向内侧偏斜,且随着时间发展,偏斜角度越来越重,拇趾内侧出现胼胝体,伴有疼痛。且没有合适的鞋子可穿。如图:

该病例分析:

1、该患者采取的手术方式是Micbride术式。

2、手术不足分析:

a、第一跖骨头内侧骨赘切除过多,第一跖趾关节近侧关节面保留太少,失去其支撑的稳定性,可致拇趾向内侧偏斜;

b、手术切除了第一跖骨头下方两块仔骨,失去了仔骨对第一跖骨头的支撑作用,打破了足底动力平衡,使第一跖趾关节失去平衡;(正确的做法是充分游离仔骨,使仔骨复位。如果要切除仔骨,只能切除腓侧仔骨。)

c、内侧关节囊缝合过紧,伸拇长肌腱的弓形作用,使拇趾出现向内偏斜。

d、术后包扎时,过度将拇趾牵拉向内侧,致内侧关节囊挛缩。

3、该患者我们为其行了手术治疗,具体手术方法是术中给予充分游离松解内侧关节囊,将外侧关节囊做紧缩缝合,同时,在近节趾骨基底做了一个反向的Akin手术。如图:

另外,由于第一次手术已将第一跖骨头下方仔骨切除,这已经无法修复,也就是说已经失去了足底的动力平衡的作用,所以,术后我们为其佩戴矫形鞋垫来改善足底的动力平衡

4、术后3个月、半年随访,患者术后效果良好。

北京普华医院普华足踝医学中心主任 胡宝彦

作者: 胡宝彦 2007-2-1
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