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首页医源资料库在线期刊中国民康医学2007年第19卷第5期

精神科护理工作中潜在法律问题及对策

来源:《中国民康医学》
摘要:【关键词】精神科。护理。法律问题随着我国法制的健全,人们法律意识的强化,精神科患者的人权、知情权、隐私权等被重视和关注,以往精神科护理工作中的行为惯例和传统做法是否合法,需要进一步被确认。2002年9月实施《医疗事故处理条例》及举证倒置,让临床精神科护理工作者以审慎的态度审视工作中遇到的潜在法律......

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【关键词】  精神科;护理;法律问题

    随着我国法制的健全,人们法律意识的强化,精神科患者的人权、知情权、隐私权等被重视和关注,以往精神科护理工作中的行为惯例和传统做法是否合法,需要进一步被确认。《精神卫生法》历经十余年的反复审议,尚未通过。2002年9月实施《医疗事故处理条例》及举证倒置,让临床精神科护理工作者以审慎的态度审视工作中遇到的潜在法律问题,并提出了相应对策。以提高护理服务质量,最大限度的维护医院和患者的利益。

  1  精神科护理中潜、在的法律问题

  1.1  病人的生命权有受损的危险 

  生命权是指病人在患病期间所享有的生存权,这是病人享受的最基本的法律权力[1]。精神病人虽在发病期间会出现伤人、毁物、自杀等病态行为,但也应该得到人身安全保护这一基本人权保障[2]。

  1.1.1  约束技术使用不当,造成病人受伤、甚至死亡 

  精神卫生法草案26条规定:“对可能伤害自身或他人的住院精神障碍者,需暂时使用保护性约束、隔离措施时,由精神科执业医师决定并在病程记录内写明使用理由和经过”。因此可认为在符合上述条件下的约束属合法行为,但在长期约束病人时因为约束带过紧,未加衬垫,或病人反复拽拉、摩擦会造成病人约束部位皮肤受损,巡视不及时还会造成四肢血运受阻,肢端坏死,臂丛神经麻痹,更有甚者可自行解除约束带作为自杀工具,而造成病人死亡。新刑法第335条规定:“医务人员由于严重不负责任,造成就诊人死亡或严重损害就诊人身体健康,处三年有期徒刑或拘役”[3]。

  1.1.2  未能履行岗位职责,造成病人意外事件发生而危及生命 

  精神科安全护理工作最基本的保证措施是每15~30分钟巡视病房一次,但当夜间病人休息后,工作人员会有麻痹大意思想,不按规定巡视,而午夜或晨间又是精神病人的自杀高发时间段,因此往往会造成病人自杀成功,未能及时发现。同时据李兰娟等[4]的研究发现住院精神病人的暴力行为攻击对象分别是医护人员(42.86%)、病友(42.86%)、公共设施(14.28%)。因此病人受到病友攻击的机率很高,而根据《中华人民共和国民法通则》若干问题的意见(试行)160条规定:“在幼儿园、学校生活学习的无民事行为能力或在精神病院治疗的精神病人,受到伤害或给他人造成损害,单位有过错的,可责成这些单位适当给予赔偿”[5]。这就从法律的角度要求护理人员在工作时间坚守岗位,认真履行岗位职责,保证病人生命安全,不受伤害,否则将承担相应的法律责任。

  1.1.3  护士业务素质缺乏全面性,延误精神病人躯体病的治疗 

  精神病人因感知、思维改变,对躯体病的耐受性也较强,对自身不适又不能主动就医,因此护理人员如不能通过对病人言、行、神、情的观察,结合自身专业知识,尽早发现病人的躯体病,则会延误抢救治疗时间,造成病人生命受损。

  1.2  病人及家属的知情同意权有受忽视的可能 

  知情同意权可分为知情权和同意权,《医疗事故处理条例》第11条规定:在医疗活动中,医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者,及时解答疑问;但是,应当避免对患者产主不利后果。

  1. 2.1  精神病人及其监护人的知情同意权在精神病院受到限制 

  精神病人因自知力缺乏,不愿配合治疗,无法履行告知义务并取得同意。精神科的封闭式管理模式及精神科的特殊环境又决定了病人常无陪护,因此对于无行为能力的精神病人实施知情同意权就会出现盲点,无法付诸实现。根据《民法通则》第13条规定:“不能辨认自己行为的精神病人,是无民事行为能力人,则可由法定代理人代理民事活动”[6]。因此在精神病人入院时都会由监护人签署《住院协议》、《约束保护同意书》。但未对拒食、拒药、社会功能退缩不愿参加任何活动等日常问题常会采用的强制措施如:鼻饲、灌药等予以明确,在紧急实施时,却无法及时告知监护人并取得其同意,因此常会遭到监护人的质疑易引起纠纷。若因此而出现损伤则会牵扯到法律问题。

  1.2.2  对精神科的特殊治疗,往往得不到监护人的明确同意。如电休克治疗因监护人医学水平有限,对此治疗心存恐惧,多对此治疗不愿明确表态,当治疗一旦发生意外不承担责任。

  1.2.3  护士不能针对病人具体情况切实履行告知义务,心存偏见,主观忽视病人的知情同意权。以“习惯权力”观念和被动执行护理模式对待病人的询问或质疑,不能主动在做每个操作时耐心解释,从内心认为精神病患者不管是急性期还是恢复期,他只能被动服从治疗而没必要让他知情同意,从而剥夺了病人的知情同意权。

  1.3  涉及到病人隐私权的问题 

  精神卫生法草案第11条规定:“住院的精神障碍者享有通讯、会见来访者、处理个人财务、保守个人隐私的权利,因病情或医疗等原因需要予以限制时,主管医师告知本人或其监护人并记入病历”。这说明维持个人尊严,保守个人隐私权是患者的基本权利。精神科病人在洗澡时,因安全管理要求,往往会有异性工作人员监督病人洗澡,以至出现病人抗议、拒绝洗澡。护士应做耐心解释,并尽可能的保护病人的隐私权。对于病人的信件及电话,如需了解对病人有无刺激、情绪有无影响,应通过医护人员鉴别并告知病人,不能一味禁止,以求保证权利与治疗相干衡。对于接待来访者,护士既要尊重探视者和病人隐私权,又要观察其情绪、行为改变,尽可能取得患者和家属的合作,避免产生不信任,从而影响护患关系。

  1.4  护理记录不规范 

  据顾汉莲的报道:精神科护理记录85%存在缺陷,其中内容不具体占23.3%,缺乏连续性占18.3%,卫主宣教无个性化占16.7%,前后不一致占11.7%,忽视躯体病占10.0%,护理诊断不确切占5.0%[7]。对于无行为能力的精神病人因无法正确认识或辩解医疗护理行为,这就要求护理记录规范、真实,真正承担起举证倒置的责任。

  1.5  执行医嘱合法性的问题。根据《中华人民共和国护士管理办法》第21条:护士在执业中应当正确执行医嘱,观察病人的身心状态,对病人进行科学护理,遇紧急情况应及时通知医生后并抢救,医生不在场时,护士应当采取力所能及的急救措施。

  1.5.1  精神病人躁狂、冲动、伤人等紧急情况下,往往采取先约束后告知医生,应属合法行为。但需要及时通知医生,下达医嘱。如因护士未及时告知,则属无医嘱行为,不能称之合法,一旦出观纠纷则无证可举。

  1.5.2  根据《中华人民共和国护士管理办法》第19条:未经执业注册者不得从事护士工作。精神科在执行约束、强制服药或进食时常由男护工完成,而护理岗位工作职责对此无严格规范,当病人因此出现损伤或纠纷时与医嘱对照则属非合法行为,因为护士有正确执行医嘱的责任,无执业能力护工却无此职责。

  2  对策

  2.1  建立新型护患模式,消除纠纷隐患 

  在精神科护理人员观念中,首先要消除“习惯权力”观念,去除病人只能被动服从的做法。树立起服务与被服务的平等观念,通过健康教育取得病人合作,建立起指导合作型的护患模式,取得病人及家属的信任,尽可能以优质的护理服务、耐心的态度、规范的操作技术让病人满意、让家属放心,切不可对病人及家属的询问不耐烦、不做解释,从而埋下纠纷的隐患。

  2.2  尊重病人人权,维护病人合法权益 

  在建立起相互信任平等的护患关系的基础上,要正确对待病人的病态言行。尊重病人人格,在对病人实施约束、强制措施时只能以治疗为目的,切忌在执行中说说笑笑,不可嘲讽或作为教育其它病入的资料。在病人沐浴时。应尽可能让同性工作人员监督,必要时可请医生帮助,但需协助又可能受伤的淋浴者,还需工作人员亲自参与协助,但应尽可能的自觉维护病人的隐私权。在执行治疗操作前,必须向病人做相关的解释,当需监护人知情同意的操作,除在入院时签好同意书外,紧急情况下执行完毕还需通过通讯工具联系告知并取得同意,记录在相关的文件上:对于安全检查,穿病员服等问题可说明目的,采用主动合作的方式完成,让病人充分感受到知情同意权。

  2.3  加强法律学习,规范护理行为 

  由护理部组织护理人员进行相关的法律学习,并每年进行法律知识考试,尤其应对医疗护理投诉进行认真调查分析,组织护理人员共同探讨,查找缺陷,主动改进,以实例规范护理行为。另外医院有责任依法明确细化岗位职责,避免因行政管理过程造成的违法行为。如:护士不能让护工执行医嘱,提高工作责任心,认真履行岗位职责,加大考核质控力度,将投诉,纠纷结果与责任护理人员挂钩,从主、客观上消除违法行为,规范工作程序,自觉执行操作规程,主动避免侵权和纠纷行为。

  2.4  做好护理记录,树立举证意识,加强自我保护 

  面对如此多的精神科护理记录的缺陷,规范护理记录势在必行。组织护理人员学习记录规范,定期进行文书检查,对于出院,死亡、转院病人的护理记录进行终末评价,不断提高护理记录水平。在护理人员中要充分树立举证意识,对约束、强制措施等要遵医嘱执行,并随时记录原因、执行时间、约束部位、合作程度。对于口头医嘱,在非抢救状况下应拒绝执行。在意外事件发生时要有抢救意识,并注意发生时间,具体处理,如实记录。在涉及到多个护理人员共同完成的工作,要加强自我保护意识,明确每个人的工作责任,亲笔签名。在带教的过程中,要切实履行监督指导责任,护理部在各科室安排实习生时勿超过执业护士人数,以保证带教责任的落实。加强护士的理论、业务学习,提高综合技能,加强临床观察,提高预见能力,对可能引起纠纷约问题要斟酌用词、描述准确。

【参考文献】
    [1]魏红云,高钰琳.院前急救护理潜在的法律问题及对策[J].现代护理,2005,11:78.

  [2]丘东友.精神科护理与人权意识[I].中毕护理,2003,11(28):897.

  [3]肖 扬.中国新刑法学[M].北京:中国人民公安大学出版社,1997:586-587.

  [4]李兰娟,陈克梅,韩柱娜,等.对住院强暴病人护理[J].山东精神医学,1994,(2):33.

  [5]林 维.新编常用司法解释手册[M].北京:法律出版社,1996:393.

  [6]司法部法学教材编辑部编审.学生常用法律选编[M].北京:中国政法大学出版社,2002:11.

  [7]顾汉莲.精神病护理记录书写缺陷分析与对策[J].护士进修杂志,2003,18(1):63.


作者单位:新疆乌鲁木齐市精神病福利院,新疆 乌鲁木齐 830016

作者: 马继红,徐毓璟 2008-5-29
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