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肝动脉化疗栓塞治疗原发性肝癌

来源:中华医学研究杂志
摘要:【摘要】目的进一步探讨原发性肝癌肝动脉灌注化疗、栓塞治疗的疗效。方法对1992年9月~2002年3月来我院就诊的652例行肝动脉化疗、栓塞治疗的原发性肝癌患者进行了随访和回顾性分析,对影响肝癌治疗的相关因素进行了探讨。结果(1)肝动脉化疗、栓塞治疗原发性肝癌疗效明显,其1年、2年、3年、4年及5年的生存率分别为76......

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    【摘要】  目的  进一步探讨原发性肝癌肝动脉灌注化疗、栓塞治疗的疗效。方法  对1992年9月~2002年3月来我院就诊的652例行肝动脉化疗、栓塞治疗的原发性肝癌患者进行了随访和回顾性分析,对影响肝癌治疗的相关因素进行了探讨。结果  (1)肝动脉化疗、栓塞治疗原发性肝癌疗效明显,其1年、2年、3年、4年及5年的生存率分别为76.8%、55%、25.78%、10.5%及8.14%。(2)肿瘤大小、数量与门脉癌栓的发生密切相关,肿瘤的临床分期直接影响治疗的效果。肿瘤直径大于5cm,门脉癌栓发生率明显增加,且肿瘤多发者其门脉癌栓发生率明显高于单发,肿瘤多发者的疗效明显低于单发者。结论  肝动脉化疗、栓塞治疗对不能手术的原发性肝癌是首选的治疗方法,对不同病期的肝癌采用不同的治疗方案,配合其他疗法能使疗效得以明显提高。

  【关键词】  原发性肝癌;肝动脉灌注化疗、栓塞;门脉癌栓

  Transcatheter arterial chemoembolization in treating primary liver cancer

  WANG Yang,WANG Hui,ZHANG Bei-guang.

  Interventional Center of Tumour Hospital of Jilin Province,Chang chun 130012,China

  【Abstract】  Objective  To advance discuss the effect of transcatheter arterial chemoembolization (TACE) in treating primary liver cancer.Methods  Retrospectively analysis 652 patients with primary liver cancer by treatment of transcatheter arterial chemoembolization from 1992,September to 2002,March.And the related factors of the affecting treatment of liver cancer is discussed.Results  (1)The effect if treatment for primary liver cancer is obvious,its survival rate of one year,two years,three years and five years is 76.8%,55%,25.78%,10.5% and 8.14% respectively.(2)Tumor size,quantity are related closely with portal vein tumor thrombus occurrence.The clinical stage of tumor directly affects the effect of the treatment.Tumor diameter is larger than 5.0cm,portal vein tumor thrombus occurrence rate increases obviously,and its multitumor is higher than single obviously in portal vein tumor thrombus occurrence rate,and the effect of multi tumor is lower than only one.Conclusion  TACE is the first method of the treatment for discuting primary liver cancer.Adopting different trentment method with other coordination therapies can obwiously improve the effect of the liver cancer at different stagre.

  【Key words】  primary liver cancer;transcatheter arterial chemoembolization;portal vein tumor thrombus occurrence

    原发性肝癌是世界范围内一种常见的恶性肿瘤之一,以亚洲和非洲多见。其发病率约占人口10人/10万,全世界每年发生肝癌约26万余例,其中45%发生在我国。每年有11万人死于肝癌[1]。目前肝癌治疗的总体疗效仍不令人满意,肝癌治疗水平的进一步提高,将取决于新技术、新方法和基础研究的不断突破。我国目前临床就诊的肝癌病例中,完全适合手术切除的病例仅占20%左右[2],绝大多数肝癌仍首选以介入疗法为主,因为肝癌的介入治疗已经被国内外公认为最有效的非手术方法[3]。如何利用现有的治疗方法来提高患者生存期,是目前临床医生面临的首要问题。我院自1992年9月开始对原发性肝癌采用肝动脉化疗、栓塞及配合免疫等综合疗法进行治疗,取得了一定疗效,现报告如下。

  1  材料与方法

  1.1  一般资料 

  我院自1992年9月~2002年3月对652例原发性肝癌行肝动脉化疗栓塞术(Transcatheter arterial chemoembolization,TACE)及综合治疗,其中男534例,女118例;年龄24~79岁,平均53.8岁;临床分期:Ⅲ期428例,Ⅳa期127例,Ⅳb期97例;肝右叶436例,肝左叶216例;单发387例,多发265例;伴乙型肝炎者561例,伴丙型肝炎者32例,非乙非丙者59例;伴有肝硬化者416例。所有病例均经CT或MRI、BUS、AFP及血管造影检查,对AFP阴性者,行经皮肝穿刺活检证实。

  1.2  操作方法 

  将全部病例按就诊时间分成3组,第1组:1992年9月~1995年8月共98例,78例采用单纯肝动脉灌注化疗术,20例行肝动脉灌注化疗及栓塞术;其治疗方案:顺铂60~80mg+阿霉素40mg+丝裂霉素12~20mg,栓塞剂为国产碘化油;第2组:1995年9月~1999年12月共303例,298例行肝动脉灌注化疗及栓塞术,5例采用单纯肝动脉灌注化疗术;其治疗方案:卡铂300~400mg(或顺铂60~80mg)+表阿霉素50~60mg+丝裂霉素12~14mg+羟基喜树碱10mg,栓塞剂为法国进口超液化碘经油;第3组:2000年1月~2002年3月共251例,全部采用超选择肝动脉灌注化疗及栓塞术,其治疗方案:卡铂300~400mg(或草酸铂100mg)+表柔比星(或比柔吡星)50~80mg+金喜素2.0mg+羟基喜树碱20~30mg,栓塞剂为法国进口超液化碘化油;栓塞化疗后1周开始静脉滴注5-氟尿嘧啶500mg+亚叶酸钙100mg,连续5天;配合白细胞介素-2、α/γ干扰素、胸腺肽等免疫治疗。

  1.3  随访时间 

  全部病例随访时间截止于2004年3月,本组原发性肝癌行肝动脉化疗栓塞术及综合治疗652例,随访资料完整的病例为569例。

  2  结果

  2.1  肿瘤的生长部位与肿瘤供血的关系 

  统计2000年1月~2002年3月共251例病人的数字减影血管造影见:位于肝内无外侵的病灶之供血血管主要有腹腔动脉之肝固有动脉(腹腔型)和肠系膜上动脉发出之副肝动脉(肠系膜型),完全由腹腔型供血占72.9%(183/251),肠系膜型参与供血占11.2%(28/251)。当肿瘤侵袭膈肌时则膈动脉参与供血,本组有30例膈动脉参与供血,占11.95%(30/251)。肿瘤位于右后叶并侵犯十二指肠时,则胃十二指肠动脉参与供血,当肿瘤生长较大并侵及肋间肌时,则相应的肋间动脉参与供血,由此可以看出,不同部位的肿瘤除肝固有动脉或肠系膜上动脉之副肝动脉供血外,还有来自受侵相邻组织的供血。详见表1。表1  251例原发性肝癌的肿瘤供血分布(略)

  2.2  肿瘤大小、数量与门脉癌栓的关系 

  统计2000年1月~2002年3月共251例病人,将其分为三组即:<5cm组,5~10cm组,>10cm组。<5cm组54例,其中多发43例,3例伴有癌栓,占6.97%(3/43);单发11例,无癌栓病例。5~10cm组126例,其中多发32例,13例伴有癌栓,占40.6%(13/32);单发94例,15例伴有癌栓,占15.9%(15.94)。>10cm组71例,其中多发14例,8例伴有癌栓,占57.1%(8/14);单发57例,5例伴有癌栓,占8.77%(5/57)。从三组病例来看,多发病灶组门脉癌栓发生率明显高于单发组。

  2.3  临床分期与生存期的关系 

  本组原发性肝癌652例,随访资料完整的病例为569例,其中,1年生存率76.8%(437/569);2年生存率为55%(313/569);3年生存率为25.78%(131/508);4年生存率为10.5%(46/438);5年生存率为8.14%(32/393)。将569例按临床分期进行分组,其中,Ⅲ期者386例,1年生存率为88.6%(342/386);2年生存率为72.8%(281/386);3年生存率为35.6%(128/359);4年生存率为13.9%(46/331);5年生存率为10.06%(32/318)。Ⅳa期127例,Ⅳb期97例,随访资料完整的病例为183例,其中1年生存率为51.9%(95/183);2年生存率为17.48%(32/183),3年生存率为2.01%(3/1479);4年生存率为0。

  2.4  治疗方案的选择与疗效的关系 

  本组全部病例按就诊时间分成3组,详情见操作方法。第一组随访资料完整的病例为36例,其中,Ⅲ期28例,Ⅳ期8例,其1年生存率为58.3%(21/36),2年生存率为19.4%(7/36),3年生存率为2.7%(1/36);第二组随访资料完整的病例为287例,其中,Ⅲ期171例,Ⅳ期116例,其中1年生存率为75.6%(217/287);2年生存率为51.6%(148/287);3年生存率为37.9%(109/287)。4年生存率为16.02%(46/287),5年生存率为11.14%(32/287);第三组随访资料完整的病例为246例,其中,Ⅲ期187例,Ⅳ期59例,1年生存率为80.89%(199/246);2年生存率为64.2%(158/246)。

  3  讨论

  3.1  肝癌的血供特点 

  肝癌的血供主要由其所在的肝叶动脉供血,当肿瘤生长过大或多发、跨叶时,将接受多支供血,有时也会因主要供血动脉被栓塞而通过侧支循环供血[4]。从本组结果可以看出,除肝动脉供血外,肠系膜上动脉发出之副肝动脉、膈动脉、肋间动脉、胃十二指肠动脉、胃左动脉、肋间动脉、肾上腺动脉及胃网膜右动脉均参与供血。这与其他作者报道相近[5]。日常工作中经常遇到栓塞后复查CT时见肿瘤内碘油充填不完全,对于这种现象,笔者认为有以下几种原因:(1)由于肿瘤过大,为避免一次大量栓塞导致肝功能衰竭而未完全阻断肿瘤供血;(2)有的操作者对肿瘤供血认识不全面,遗漏某些供血血管,导致阻断不彻底。(3)肝动脉阻断后,血流可通过肝内外的侧支吻合发生血流再分配。因此,只有熟练地掌握肝癌的血供特点,才能将其全部闭塞,力求使肿瘤细胞全部坏死。

  3.2  影响肝癌TACE疗效的主要因素 

  从本组结果来看,肿瘤大小、数量与门脉癌栓发生率密切相关,而门脉癌栓的有无决定肿瘤的临床分期。本组Ⅲ期者386例,1年生存率为88.6%(342/386);2年生存率为72.8%(281/386);3年生存率为35.6%(128/359);4年生存率为13.9%(46/331);5年生存率为10.06%(32/318)。Ⅳ期者183例,其中1年生存率为51.9%(95/183);2年生存率为17.48%(32/183),3年生存率为2.01%(3/149)。由此可见,肿瘤大小、数量及肿瘤的临床分期直接影响治疗的效果。此外,对于Ⅲ、Ⅳ期的肝癌来说,不同的时期、选择不同的方案其疗效也存在很大差别,本组的第一组、第三组病例中,其2年生存率分别为19.4%和64.2%,这说明了随着医疗技术的发展,综合治疗的广泛应用,肝癌患者的生存质量及生存期正逐年提高。还有,TACE次数对疗效的影响也很大。从理论上讲,一次TACE不可能将肿瘤细胞全部消灭,至少2~3次。本组资料显示,生存期超过2年者,TACE均达到3次或以上。近3年本组对治疗前AFP阴性者还采用了一套特殊的检测手段即每隔6个月做一次数字减影血管造影(DSA)检查,及时发现并治疗一部分因CT或BUS不能发现的小病灶,提高了病人的生存期。

  3.3  肝癌肝动脉化疗栓塞的不良反应与并发症 

  肝动脉化疗栓塞的不良反应包括恶心、呕吐、腹痛、发热等症状,统称为栓塞后综合征,恶心、呕吐主要是化疗药物的副反应,不同的病人、不同的化疗方案水平将影响症状的轻重;有文献报道肝动脉化疗栓塞术后80%病人伴有不同程度腹痛、腹胀、恶心、呕吐、纳差等消化道症状[6],本组统计第三组随访资料完整的246例,其中出现恶心症状者201例,占81.7%;呕吐65例,26.4%。腹痛主要为正常肝脏缺血的表现,疼痛的轻重取决于栓塞剂在正常肝组织内分流的多少,与肿瘤大小及肿瘤内栓塞剂的多少无关。本组所有栓塞病例均有栓塞后腹痛症状,通常的处理是栓塞前半小时给予度冷丁75~100mg肌注,近2年改用栓塞前12h芬太尼透皮贴膏敷贴,明显改善栓塞后的疼痛症状。栓塞剂用量较大时,在栓塞前半小时追加度冷丁75mg肌注。发热主要为栓塞后肿瘤组织坏死所致,栓塞前常规给与地塞米松10mg,糖尿病或消化道溃疡患者减至5mg,术后给与胰岛素皮下注射,静点洛赛克针1~3天,防止胃黏膜病变出血[7]。经过预先处置,栓塞后的病人发热并不明显。个别患者出现骨髓抑制现象,经升白细胞、血小板药物治疗均能使其恢复正常。

  【参考文献】

  1  汪永录,周汉高,顾公望.肝癌研究进展.上海:上海科学技术文献出版社,1994,4.
   
  2  张晓华.提高肝癌效果的途径.中国普通外科杂志,2002,11.

  3  徐克,于世平.原发性肝癌的肝动脉化疗栓塞治疗.中国实用外科杂志,2004,24(8):463-465.

  4  邵国良,王建华,周康荣,等.肝癌化疗栓塞术后残癌组织微血管密度及血管内皮细胞生长因子表达的研究.中华肝脏病杂志,2002,10.

  5  单鸿,罗鹏飞,李彦豪.临床介入诊疗学.广州:广东科技出版社,1997,114.

  6  刘蔚,胡宗鉴,李传厅.120例原发性肝癌的肝动脉化疗栓塞术疗效观察.实用肝病学杂志,2004,7(1):33-34.

  7  陈君武,郑汉军,尤天庚.肝动脉化疗栓塞术后并发上消化道出血23例临床分析.西南军医,2004,6(4):16-17.

  作者单位: 130012 吉林长春,吉林省肿瘤医院介入治疗中心

  (编辑:秋  实)


 

作者: 王阳,王徽,张北光 2006-8-19
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