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首页合作平台在线期刊中华医药杂志2004年第4卷第2期其它

控制耗氧是治疗SARS危重患者不容忽视的方法

来源:INTERNET
摘要:SARS的治疗,尤其是SARS危重患者的治疗,强调供氧,这一点已成为共识。我们在SARS危重患者的抢救、治疗工作中,体会到:增加供氧是必须的,但是肺功能严重受损的情况下,单纯增加供氧有局限,必须同时严格、有效地控制耗氧,才能取得好的疗效,降低死亡率。1肺损伤是SARS的主要病理变化根据WHO和国内的众多文献报道,SAR......

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SARS的治疗,尤其是SARS危重患者的治疗,强调供氧,这一点已成为共识。我们在SARS危重患者的抢救、治疗工作中,体会到:增加供氧是必须的,但是肺功能严重受损的情况下,单纯增加供氧有局限,必须同时严格、有效地控制耗氧,才能取得好的疗效,降低死亡率。详述如下。

1 肺损伤是SARS的主要病理变化

根据WHO和国内的众多文献报道,SARS可以累及肝、肾、脑、心、淋巴结等全身多个器官、组织,但是肺损伤是本病的主要病理变化。肺活检、尸检结果均证实,SARS的实质就是急性肺损伤。我们临床所观察到的患者,也都以肺损伤为主要表现,比如咳嗽、气促、胸闷、憋气、呼吸困难,胸部X线可见肺炎性改变。SARS危重患者的肺损伤表现更为显著,可以出现严重的低氧血症,血氧饱和度(SaO 2 )、血氧分压(PaO 2 )明显降低,唇甲紫绀、烦躁、昏迷或者继发其他系统的病变,甚者危及生命。可以说肺损伤是SARS的主要病理变化,是SARS发展、变化的病理基础。

2 供需氧矛盾是危重SARS的主要矛盾

冠心病心绞痛、心肌梗死的发生有很多病理基础,但是通常归结为是心肌供需氧矛盾的发展与激化。由于心肌的需氧量或耗氧量超出供氧量,最后导致心肌细胞、组织出现病理变化,引起心绞痛、心肌梗死。SARS危重患者的情况与此有相似之处,只不过患者不单是心肌,而是全身各器官、组织都出现了供需氧矛盾,这一矛盾的出现是以肺损伤为病理基础的,是由供氧不足主导的,但是,同样需要降低耗氧,就如同冠心病是冠脉供血不足造成,而同时需要减轻心脏负荷,降低心肌耗氧一样。

我们现有的治疗方法与临床用药,主要集中在解决供氧方面:使用激素,控制肺的炎症,目的是为了增加供氧;使用抗生素,控制肺的继发感染,目的也是为了增加供氧;面罩吸氧、无创呼吸机、有创呼吸机给氧同样是为了增加供氧。这些方法是必须的、有效的,但是控制耗氧有其不可取代的重要性,原因:(1)供氧和需氧、耗氧是矛盾的两方面,控制任何一方面都可以使矛盾缓解。(2)SARS危重患者的肺功能严重受损,即使增加供氧,由于弥散(换气)功能的低下,达不到真正增加供氧的目的。临床观察,有的患者氧流量即使增加到10L/min,SaO 2 、PaO 2 仍不能提高。(3)SARS危重患者焦虑、恐慌、烦躁等情绪变化增加了耗氧,此外,病程中还存在许多增加耗氧因素。(4)SARS病有自限性倾向,有的学者形象地把SARS危重期比做“隧道黑暗期”,SARS危重病人只要度过了“隧道黑暗期”的转机点,仍然是光明的未来。这就要求临床,应该整合各种因素,促使患者安全度过“隧道黑暗期”的转机点,控制耗氧或许会成为转机的决定因素。

3 控制耗氧的具体方法

在临床工作中,我们感觉急性心肌梗死时控制耗氧的具体方法可资参照,具体如下:(1)绝对卧床,必要时为减少排便可以采取全静脉营养;减少排尿可以保留尿管。(2)最大限度减少说话、进食水。SARS危重患者的吸氧流量多在5L/min左右,甚至更高,说话、进食水不仅会增加耗氧,也严重影响供氧。(3)控制发热,减低患者周围环境温度,减低代谢。(4)适当的镇静剂和抗焦虑药物,减少耗氧。(5)使用吗啡的思考与建议。SARS危重患者存在呼吸衰竭,使用镇静剂是需要慎重的。我们曾使用吗啡治疗肺癌伴严重低氧血症患者,体会疗效较好。①使用吗啡可以镇静、催眠,显著控制窒息感、濒死感、烦躁等临床症状,减少机体耗氧。②使用吗啡可以减慢呼吸频率,避免呼吸肌过度疲劳,延长弥散时间。③使用吗啡扩张外周血管,从而一定程度上减少回心血量,缓解右心功能不全。④掌握吗啡用量,不会造成呼吸抑制、呼吸衰竭等严重副作用,不会成瘾或依赖。SARS危重期和肺癌伴严重低氧血症病理虽不尽相同,但有相同的临床表现,我们认为使用吗啡治疗危重SARS值得商榷和探讨。

作者单位:300193天津中医学院第一附属医院

作者: 贾彦焘 吉春玲 张军平 汤毅 尹新中 2005-6-24
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